（2016）川1602民初1477号
裁判日期: 2017-05-26
公开日期: 2018-02-28
案件名称
周亚军与中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
广安市广安区人民法院
所属地区
广安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周亚军,中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十四条
全文
四川省广安市广安区人民法院民 事 判 决 书(2016)川1602民初1477号原告：周亚军，男，生于1982年2月17日，汉族，住广安市广安区。委托代理人：秦懋云，四川虹永律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司。住所地，惠州市江北文昌一路*号华贸大厦*单元**层***号房及**层部分空间。法定代表人：欧喜文，总经理。委托代理人：陈娇（公司员工），女，生于1991年8月21日，汉族，住重庆市开县。委托代理人：汪彬（公司员工），男，生于1987年9月25日，汉族，住四川省。原告周亚军与被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司保险纠纷一案，本院受理后，由本院代理审判员刘帅担任审判长，人民陪审员曾昌意、蒋有富依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周亚军的委托代理人秦懋云、被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司的委托代理人陈娇、汪彬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周亚军诉称：2014年10月26日，原告通过被告的代理人投保了平安意外伤害保险（2013）条款、平安附加意外伤害医疗保险A条款、平安附加意外伤害住院日额医疗保险（2008）条款；其中主险意外伤害保险的保险金额为100万元，附加意外医疗A的保险金额为5万元，附加意外医疗每日赔付金额为200元。被告承保后向原告签发了保险单，保险合同期限为一年，自2014年11月12日生效起至2015年11月11日止。2015年5月29日，原告被人砍伤，住院治疗花费4098.67元。原告出院后进行伤残等级鉴定，鉴定结果为九级伤残。原告向被告提供相关索赔资料，要求被告根据保险合同的约定支付保险金，但被告拒绝理赔。遂请求判决被告：1、依据平安意外伤害保险条款第二条第一款、第三款向原告支付保险金20万元；2、依据平安意外伤害保险条款第二条第二款的约定支付医疗保险金3998.67元。3、依据平安附加意外伤害住院日额医疗保险条款约定支付日额保险金1200元。4、承担为确定伤残等级支付的伤残评定费用750元；5、本案诉讼费用由被告承担。被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司答辩称：1、本案为意外伤害保险合同纠纷，原告对是否系因意外导致残疾应承担举证责任，但其未提供与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，举证不能的后果由原告承担，对其诉请应不予支持。2、原告未按照保险法规定及保险合同约定的额保险事故通知时间及时向被告报案，致使保险事故的性质，原因难以确定，被告不承担给付保险金的责任。3、原告致残一案，已由广安区公安分局花桥派出所立案受理，本案尚未侦查终结，对被告致残事故是否属于保险责任范围尚未查明，且依据目前证据，原告自伤导致残疾的可能性极高，应当驳回起诉或等待公安机关查明案件事实。4、原告在人身保险投保书、电子投保申请确认书上签字确认，表明其对保险责任范围条款和保险责任免除条款均已完全理解并同意，被告已对免责条款尽到提示和说明义务，对原告产生效力。5、原告起诉状的请求金额与事实不符。因此被告不应承担给付保险金的责任。审理查明：2014年11月12日，原、被告签订人身保险合同（保险合同号码：P043500012903967），原告投保了平安意外伤害保险（2013）条款（平保寿发（2013）498号）、平安附加意外伤害医疗保险（A）条款（平保寿发（2010）30号）、平安附加意外伤害住院日额医疗保险（2008）条款（平保寿发（2009）150号）；其中主险意外伤害保险的保险金额为100万元，附加意外医疗A的保险金额为5万元，附加意外医疗每日赔付金额为200元（20份，每份每日10元）；保险合同期限为一年，自2014年11月12日生效起至2015年11月11日止；被保险人故意自伤、故意犯罪则保险人免除支付保险金的责任；伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。若被保险人已从其他途径取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险承担相应的保险责任；意外伤害住院日额保险金每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。2015年5月29日，原告被砍伤，案外人伍某于2015年5月30日就该情况向广安市公安局广安区分局花桥派出所报案，广安区分局对该案立案侦查。原告入住广安区第二人民医院治疗，住院时间为2015年5月29日至2015年6月4日，住院费用为4098.67元。原告出院后向被告申请理赔，被告向原告出具理赔决定通知书，拒绝支付保险金。后原告委托广安世纪司法鉴定中心进行伤残鉴定，并于2016年1月21日出具《鉴定书》，鉴定结果为九级伤残。鉴定费750元。另查明，经95511查询，原告向被告报案时间为2015年5月31日，报案号为MC01000033929921。庭审经被告质证，予以确认。以上事实有人身保险合同、住院材料、报警登记表、理赔通知书、录音及原、被告的当庭陈诉等证据予以证明。本院认为：原、被告签订的《人身保险合同》系双方真实意思的表示，不违反国家强制性效力性规定，合法有效。依照《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，原告依约交纳了保费，被告也应按合同的约定，对原告在保险合同期限内发生的致残事故，履行承保义务。对于被告辩称，原告有自伤的嫌疑，其致残事故是否属于保险责任范围尚未查明，公安机关也未定性的问题，因被告对此并未提供充分、有效的证据予以证明。其辩称意见不予支持。对于被告辩称，原告申请理赔的时间是在距离事故发生后的37天，由此导致事故的性质、原因、损失程度难以确定，因此不应承担赔偿或给付保险金责任的问题。庭审中，本庭当庭拨打了中国平安保险全国统一服务热线95511，根据语音提示操作，提取到原告向被告申报保险的时间是2015年5月31日，距离本案事故发生时间2015年5月29日仅2天，被告也予以认可。原告履行了按保险合同约定“请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们”的通知义务，故被告的辩称理由不成立。依据《人身保险合同》的约定，意外伤害险的保险金额为100万元，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，经鉴定原告为九级伤残，其保险金应为20万元，故原告要求被告支付保险金20万元的诉请本庭予以支持；对于原告医疗费及鉴定费问题。被告辩称，原告花费住院费用为4098.67元，根据合同约定应扣减100元，同时原告可能从其他途径获取了部分赔偿，应予以扣减，但被告并未提供相应的证据证明，故原告要求被告支付医疗费3998.67元的请求予以支持；依据合同约定，原告住院日额保险金为每日200元，给付天数=实际住院天数-3日，原告实际住院6天，故原告应支付的住院日额保险金为600元；对于鉴定费问题，原告的伤残等级是依约申领保险金的基本依据，依照《中华人民共和国保险法》第64条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”之规定，原告鉴定费用750元应由被告承担。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司向原告周亚军支付保险金20万元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司向原告周亚军支付医疗保险金3998.67元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司向原告周亚军支付日额保险金600元；四、被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司向原告周亚军支付伤残评定费用750元。五、驳回原告周亚军的其他诉讼请求。本案诉讼费4373元，由原告周亚军承担100元，被告中国平安人寿保险股份有限公司惠州支公司承担4273元，并向广安市广安区人民法院交纳。上述债务，义务人应于本判决生效后十日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或广安市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省广安市中级人民法院。同时预交上诉案件诉讼费，逾期未预交又不提出缓交申请的，依法按自动撤回上诉处理。审 判 长 刘 帅人民陪审员 曾昌意人民陪审员 蒋有富二〇一七年五月二十六日书 记 员 何雪锋 微信公众号“”