（2017）冀01民终4881号

裁判日期: 2017-05-26

公开日期: 2017-12-12

案件名称

阳光人寿保险股份有限公司河北分公司、吴某健康保险合同纠纷二审民事判决书

法院

河北省石家庄市中级人民法院

所属地区

河北省石家庄市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

阳光人寿保险股份有限公司河北分公司,吴某,吴鑫燕

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十九条，第一百七十条

全文

河北省石家庄市中级人民法院民事判决书（2017）冀01民终4881号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市桥西区维明南大街1号钻石广场B座12层、13层及15B层。负责人：张新升，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔡腾，系该单位职员。委托诉讼代理人：张人文，系该单位职员.被上诉人（原审原告）：吴某，男，1990年5月1日生，汉族，住河北省石家庄市井陉县。被上诉人（原审原告）：吴鑫燕，女，2014年10月15日生，汉族，住河北省石家庄市井陉县。法定代理人：吴某，基本情况同上，系吴鑫燕之父。委托诉讼代理人：赵广宇，河北得正律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河北分公司因与被上诉人吴某、吴鑫燕健康保险合同纠纷一案，不服河北省井陉县人民法院（2016）冀0121民初1889号民事判决，向本院提起上诉人。本院于2017年4月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人的代理人蔡腾和张人文、被上诉人吴某及二被上诉人代理人赵广宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光人寿保险股份有限公司河北分公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判或者发还重审。一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。被保险人尚在人世，一审要求上诉人承担身故保险金8万元，显然错误。一审认定上诉人代理人仇巧英与被上诉人系邻居，上门销售保险，见过被保险人，了解被保险人的身体健康状况，没有事实及法律依据。上诉人提供的调查询问笔录显示，代理人在订立保险合同时对投保人询问被保险人身体健康情况，投保人称良好，未住院治辽。但事实上被保险人出生时就住过院，且有相应诊断说明。诊断被保险人出生时患有脑瘫。据此，投保人没有履行如实告知义务，上诉人有权解除保险合同。一审认为，被保险人在投保时身体状况是否符合承保条件的审核责任是上诉人，上诉人未按规定对被保险人进行必要医疗检查，视为认可其身体健康。该认定缺乏事实与法律依据。上诉人没有对被保险人进行医疗检查，不代表默认被保险人身体健康。被上诉人答辩称，保险合同中约定的基本保额为8万元，并非身故保险额。对此，在保险合同中约定被保险人每年交纳6000元的保费，总共交纳了10年。若8万元属于身故保险，那么被保险人投此保险没有任何意义。河北省人民医院关系对被保险人出院记录并没有提到患有脑瘫，在当时已经达到临床出院标准，经主治医师检查后才予以出院，说明投保时被保险人身体健康。上诉人的业务员与被上诉人系邻居关系，上诉人业务之子与被保险人系同学关系，该业务员仇巧英主动上门推销保险，见过被保险人，也了解被保险人身体状况，被上诉人也如实向该业务员陈述了被保险人身体状况，对于被保险人入保时是否符合投保条件及审核义务，均是上诉人的义务。故请求二审法院查清事实，依法驳回上诉，维持原判。吴某和吴鑫燕向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告143200元。一审法院查明事实，2015年6月，吴某经同村阳光人寿保险股份有限公司河北分公司的业务员仇巧英介绍，为女儿吴鑫燕购买了保单号为8026000048881658一份阳光人寿金娃娃少儿两全保险B款（万能型），基本保险金额为80000元，保险费每年6000元，交费期限为10年，保险期间为保单生效之日起至80周岁保单周年日。另外附加：阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险（基本保险金额为50000元，保险期间至80周岁保单周年日）、阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款（基本保险金额为20000元，保险期间为1年）、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款（基本保险金额为4000元，保险期间为1年）、阳光人寿附加账户式住院医疗保险A款（基本保险金额为6000元，保险期间为1年）、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险（基本保险金额40元，保险期间为1年）。以上保险费合计6000元，保单生效日为2015年6月8日。合同签订后，吴某依约缴纳了保费6000元。原告吴鑫燕于出生的当日即2014年10月15日到河北省人民医院住院治疗，诊断为：1、早产儿，适于胎龄儿；2、低出生体重儿；3、新生儿呼吸衰竭（I型）；4、新生儿吸入综合征；5、早产儿呼吸暂停；6、新生儿感染；7、新生儿低钙血症。住院16天后于2014年10月31日出院，出院时的情况为“患儿反应好体温正常，吃奶耐受好，二便正常，查体：早产儿貌，反应好，呼吸平衡，皮肤红润，前囱平软，颈无抵抗，心肺腹部查体未见明显异常。四肢肌张力稍低，新生儿原始反射稍弱”，并医嘱其：1．加强护理，预防感染，避免探视；2．母乳喂养，按需哺乳，喂奶后侧卧位或头偏向一侧，防止误吸；3．出院后开始口服维生素AD滴剂500单位，1／日；4．生后1个月来我院儿保门珍复查，查神经评分，生长发育，黄疸情况，血常规，尿常规，便常规，心肌酶，查头颅MRI，到耳鼻喉科做听力筛查；5．生后4周务必到眼科做眼底筛查，筛查早产儿视网膜病；6．矫正胎龄满37周，体重达25009开始预防接种；7．早期干预；8．有情况随诊。吴鑫燕因被发现坐立不稳，于2015年11月27日到儿童医院住院，诊断为：1、脑瘫后遗症；2、第5腰椎脊柱裂；3、双侧扁平外翻足。住院13天后于2015年12月10日好转出院。出院医嘱：1、坚持肢体功能康复训练，2、口服营养脑外神经药物，3、出院1周后复查，4、随诊。2016年8月26日吴鑫燕到中国人民解放军白求恩国际和平医院住院治疗，诊断为：1．脑性瘫；2．药物性肝损害。住院223天后于2016年8月26曰出院，出院时医嘱其：出院后醒悟进行家庭康复训练，多与孩子交流，加强营养和护理，保证充足睡眠，预防感冒和各种意外发生，慎用对肝脏有损伤的药物，1个月后来院复查，根据评估结果决定下一步治疗。原告吴某于2016年4月25日将理赔资料及理赔申请递交阳光人寿保险股份有限公司河北分公司，阳光人寿保险股份有限公司河北分公司于2016年5月24日作出了“被保险人吴鑫燕，于2015年11月27日因脑瘫后遗症、第5腰椎脊柱裂、双侧扁平外翻足进行住院治疗，共计住院13天。经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000048881658号保险合同，不予退还保险费，歉难给付保险金”的理赔决定书。原告认为，河北省人民医院关于吴鑫燕的出院记录中，并未提到吴鑫燕患有脑瘫，当时已经达到临床出院标准，经医师检查后才出院，说明吴某在为原告吴鑫燕投保时是健康的，故要求被告给付阳光人寿金娃娃少儿两全保险B款（万能型）基本保险金80000元、阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险50000元、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款保险金6000元、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险40元／天×180天：7200元等共计143200元。对此，被告称主险80000元保障的身故，即被保险人身故后一次性给付80000元；重疾的50000元是指被保险人在订立保险合同之后保障期间内发生符合条款约定的重大疾病公司按照条款进行给付；住院津贴的天数是按照实际住院的天数确定，对每天40元没有异议，每年最高180天；住院费用医疗保险6000元没有异议，但不应赔付原告保险金并解除保险合同，被告向本院提交了吴某签字的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、个人寿险投保书，证实投保人亲自签名，已了解保险合同条款，并针对健康询问作出回答，签字确认，保险合同合法有效；回访录音及文字材料，证实投保人在订立保险合同时是本人亲笔签字；调查询问笔录，证实代理人仇巧英在投保人已对被保险人身体健康情况进行询问，投保人表示被保险人身体状况良好，未住院治疗，代理人已讲解过保险责任等相关条款；2015年11月27日至12月10日在河北省儿痛医院的住院材料，证实一吴鑫燕被诊断为脑瘫后遗症，证明被保险人为脑瘫患儿，投保人未履行如实告知义务；2014年10月15日至31日在河北省人民医院的住院病历，证实被保险人为早产儿，身体较弱，且在投保前曾住院治疗；理赔决定书证实公司根据保险条款做出了拒赔决定。原告对被告的陈述及证据提出如下质证意见：对被告提交的前三项证据原告的签字都是原告本人签的，但是合同都是按照保险业务员仇巧英的要求，其没有解释保险条款的内容及免除保险人的事项，在个人寿险投保书内容中全是保险代理人打的对勾，与原告同村及邻居的业务员，不可能不知道被保险人吴鑫燕是早产儿，在健康一栏中打了一个否定的对勾。因此对该三份证据的真实性、合法性有异议；对回访录音材料，客服人员每次都是大段的提问，原告就是简单的回答问题，当时原告正在工作，原告是钩机司机，所以说对客服人员的提问实际是不清楚的，因此对这份证据的真实性有异议；关于仇巧英的笔录认可其儿子和吴某是同学，也是其主动多次找原告才投保，原告的签字都是在保险代理人的要求下签字的；对儿童医院的住院病历没有异议，但是该病历是在保险合同生效后诊断出来的病情；对省人民医院的病历真实性没有异议，在出院和入院记录里并没有提到被保险人患有脑瘫，且当时已经达到临床出院标准，经医师检查后才出院；对理赔决定通知书中称被保险人患有疾病没有向保险公司说明情况，有异议，不认可该理赔决定书。上述事实，有当事人陈述、保险合同、保险条款、住院病历、理赔决定书证实。一审法院认为，被告的保险推销员仇巧英与原告系邻居关系，仇巧英之子与原告吴某系同学关系，仇巧英是上门推销保险，见过原告吴鑫燕，了解原告吴鑫燕的身体健康状况，被告关于原告在投保时未对被保险人投保前身体健康状况履行如实书面告知又务、拒绝赔偿的理由不能成立。原告吴鑫燕在出生时到河北省人民医院住院治疗是事实，但并不能以此确定原告吴鑫燕在投保时一就属非健康的被保险人，且河北省人民医院的住院病历也未诊断原告吴鑫燕患有脑瘫疾病，被告以此为由拒绝承担保险责任，理据不足，不予支持。被保险人在入保时的身体状况是否符合入保条件的审核责任是被告，被告在承保时未按规定对被保险人进行必要的医疗检查，视为其认可被保险人在投保时的身体状况是健康的，其就应按照保险合同的约定履行保险理赔义务，赔付给原告吴鑫燕阳光人寿金娃娃少儿两全保险B款（万能型）80000元、阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险50000元、阳光人附加账户式住院费用医疗保险A款保险金6000元、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险40元／天×180天=7200元，共计143200元。原审依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，遂判决：在本判决生效后十日内，被告阳光人寿保险股份有限公司河北分公司赔付给原告吴鑫燕143200元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3164元，减半收取1582元，由被告阳光人寿保险股份有限公司河北分公司负担。本院审理期间，查明事实与原审一致，双方均未提交新证据。原审已查清本案基本事实，本院对原审认定事实，予以确认。本院认为，本案双方签订的保险合同系当事人真实意思表示，内容未违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。被保险人依约交纳了保险费，因此，保险期间内出现保险赔偿情形，上诉人应依法承担相应保险赔偿责任。本案中，上诉人的保险推销员仇巧英与被上诉人系邻居关系，仇巧英之子与吴某系同学关系，按一般生活常识，上诉人的保险推销员仇巧英对被保险人吴鑫燕身体基本状况知晓。同时，从上诉人提交的回访录音内容可知，对于上诉人所推销的保险产品条款、投保提示书、保险责任和责任免除相关内容问投保人是否清楚及理解产品，投保人回答清楚，但并未回答理解。据此说明在投保时上诉人保险条款尤其是免除上诉人责任条款内容，未依法尽到详细说明之法定义务。签订保险合同之时，对于保险公司而言依法应履行提示及明确说明义务，保险法有明确规定。但是，上诉人未完全尽到详细说明义务，依法应当承担相应法律责任。同时，保险标的涉及到被保险人身体健康状况，为谨慎期间，上诉人可要求投保人对被保险人进行必要的体检，或者由上诉人组织必要的身体检查，切防产生不必要的纠纷及诉讼。然而，作为上诉人系保险合同格式条款制定一方当事人，未严格履行保险法规定对保险条款详细说明之义务，也未严格对被上诉人身体状况予以严格审核，从而签订了保险合同，并向投保人作出保险承诺及收取了保险费，双方又实际履行合同内容。现发生保险赔偿事由，上诉人又主张投保之时投保人未履行如实告知义务，理据不足，本院不予采信。同时，吴鑫燕在出生当日即2014年10月15日到河北省人民医院住院治疗是事实。但是，经住院治疗，该院诊断为：早产儿，适于胎龄儿；低出生体重儿；新生儿呼吸衰竭（I型）；新生儿吸入综合征；早产儿呼吸暂停；新生儿感染；新生儿低钙血症。2014年10月31日出院，出院时的情况为“患儿反应好体温正常，吃奶耐受好，二便正常，查体：早产儿貌，反应好，呼吸平衡，皮肤红润，前囱平软，颈无抵抗，心肺腹部查体未见明显异常。四肢肌张力稍低，新生儿原始反射稍弱”。据此，河北省人民医院并未诊断被保险人患有脑瘫疾病，也不能以此住院确定吴鑫燕在投保时就属于非健康的被保险人。故上诉人主张，投保人在投保时对被保险人的身体健康状况未如实履行告知义务，并以此为由拒绝承担保险责任，理据不足，本院也不予支持。当事人签订保险合同应当符合诚实信用、公平互利等原则。合同双方当事人享有的权利和义务应当是对等的，对双方当事人都应当是有利的。本案中，投保人不仅为被保险人吴鑫燕向上诉人购买了《阳光人寿金娃娃少儿两全保险B款（万能型）》，而且另外还附加有《阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险》、《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院医疗保险A款》、《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》。以上保险费合计6000元，保单已于2015年6月8日生效。之后，投保人吴某依约向上诉人缴纳了保费6000元，双方已实际履行了保险合同相关内容。对以上事实，双方没有争议。因此，被上诉人依据合同约定，也应当依法享有向上诉人请求承担赔偿权利。根据上述签订保险合同原则，出现保险合同约定保险情形时，上诉人应依约依法承担保险赔偿责任。上诉人称，依据《阳光人寿金娃娃少儿两全保险B款（万能型）》险种中，被保险人死亡时方可予以赔偿，对此，上诉人未举证证明在投保之时向投保人履行了详细说明义务，又因合同条款均系上诉人单方提供的格式条款，本案中被上诉人也不认可上诉人的主张。上诉人主张签订保险合同之时投保人未履行如实告知义务不成立。同时，原审时，上诉人仅以投保人未履行如实告知义务为由进行抗辩，未以被保险人是否死亡为由进行抗辩。故上诉人以被保险人未出现身故情形为由，认为不应当承担上述险种基本保险金额8万元，理据不足，本院不予采信。基于上述系列保险合同条款均由上诉人单方提供，均系格式条款。据此，原审根据保险法相关规定，综合案情认为在投保时由上诉人对被保险人身体状况是否符合投保条件予以严格审核，该举证责任分配，并无不当。为此，上诉人应当承担相应法律后果。2016年8月26日，被保险人因病到中国人民解放国白求恩国际和平医院住院治院，并被诊断为脑性瘫、药物性肝损害，并住院长达223天。据此，由被上诉人请求上诉人承担保险合同责任，证据充分，依法应予支持。综上所述，上诉人的上诉理据不足，上诉理由不成立，依法应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3164元，由阳光人寿保险股份有限公司河北分公司负担。本判决为终审判决。审判长　　刘立红审判员　　郭学彦审判员　　曹建民二〇一七年五月二十六日书记员　　毕　彤来源：百度“”