（2017）鄂0582民初427号
裁判日期: 2017-05-25
公开日期: 2017-09-06
案件名称
秦芹与长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
当阳市人民法院
所属地区
当阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
秦芹,长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
湖北省当阳市人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0582民初427号原告：秦芹，女，1991年12月7日出生，汉族，湖北宜草堂大药店零售连锁有限公司长坂路一店员工，住当阳市。委托诉讼代理人：刘文胜（特别授权），当阳市恒兴法律服务所法律工作者。被告：长江财产保险股份有限公司湖北分公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市西陵区东山大道95号清江大厦23层。负责人：张超林，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨笛（特别授权），湖北彰卓律师事务所律师。原告秦芹诉被告长江财产保险有限公司湖北分公司宜昌中心支公司（以下简称长江财保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月2日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦芹及其委托诉讼代理人刘文胜，被告的委托诉讼代理人杨笛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告在团体意外伤害保险范围内赔偿原告秦芹经济损失125487.23元[医疗费38098.23元（已花费23098.23元+后期治疗费15000元），误工费19200元（6个月×3200元/月），住院伙食补助费510元（17天×30元/天），护理费7677元（90天×85.30元/天），伤残赔偿金54102元（27051元/年×20年×10%），交通费400元，鉴定费2500元，精神损害抚慰金3000元]，并由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告秦芹为湖北宜草堂大药房零售连锁有限公司长坂路一店（以下简称宜草堂）员工，宜草堂在被告处为原告购买了《团体意外伤害保险》，原告在保险期限内因交通事故受伤导致经济损失共计125487.23元。被告应在保险范围内对原告的经济损失承担赔偿责任。被告辩称：1.宜草堂为原告投保的险种为团体意外险、附加意外伤害医疗费用保险和附加意外伤害生活津贴保险，因此，保险人仅应对原告的残疾、医疗费和住院津贴三个部分依据具体保险合同条款予以赔付，原告主张的误工费、鉴定费、交通费、精神损失、住院伙食补助费和护理费等均不属于保险理赔范围；2.根据保险条款，保险公司应赔付的医疗费为原告实际支出的医疗费13098.23元（23098.23元减去交通事故肇事者邹永后支付的医疗费10000元），应赔付的住院津贴为700元[住院天数17天-3天免赔）×50元/天];3.关于伤残部分的赔付标准，应依据保险合同之约定，即为保险金额（200000元）乘以伤残等级系数，而原告是否构成伤残以及伤残等级应依据保监会制定的人身保险伤残评定标准予以认定，若经保险行业鉴定标准认定原告的伤残程度为第十级，则保险人应赔付的残疾保险金为20000元（200000×10%）。本院经审理认定事实如下：2016年9月14日，宜草堂在被告处为原告秦芹等523名员工购买了团体意外伤害保险，该保险包括团体意外险（每人保额200000元）、附加意外伤害医疗费用保险（赔付比例100%，每人保额20000元）和附加意外伤害生活津贴保险（每人保额9000元）三个险种。保险期间自2016年9月18日至2017年9月17日。投保单特别约定：“1.附加意外伤害医疗费用在扣除免赔额人民币50元后给付。2.附加意外伤害生活津贴每日标准为50元，累计赔付天数为180天，每次事故免赔3天。”宜草堂对投保声明（“本人已仔细阅读保险条款……并听取了保险公司业务人员对保险条款尤其是免除保险人责任内容的说明和提示，完全理解，没有异议，特申请投保。”）部分进行了签章确认。团体人身意外伤害保险条款约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”附加意外伤害生活津贴保险条款约定：“被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外事故发生之日起180日内实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。”附加意外伤害医疗费用保险条款约定：“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。”宜草堂于2016年9月14日按保险合同约定交纳了保险费。2016年10月14日，秦芹与邹永后发生交通事故，秦芹因在事故中受伤而入住当阳市人民医院住院治疗17天，花去医疗费28098.23元（邹永后支付10000元）。2017年1月17日，秦芹经当阳市人民医院法医司法鉴定所鉴定为十级伤残，需后续治疗费约15000元。本院认为，投保人宜草堂为秦芹等523名员工投保团体意外伤害保险，与长江财保公司签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效。投保人宜草堂与保险人长江财保公司在投保单中明确约定了保险险种、保额及免赔额等基本内容，保险条款载明了对具体每个险种的赔付条件、赔付范围和赔付标准，且投保人宜草堂在投保单中对保险人长江财保公司已履行告知义务进行了签章确认，则该保险合同双方应受具体保险合同条款的约束。投保人宜草堂按保险合同约定交纳了保险费，被保险人秦芹在保险期限内因交通事故遭受意外伤害，则长江财保公司应按合同约定的赔付范围和赔付标准履行赔付义务。被告长江财保公司辩称保险人仅应对原告的残疾、医疗费和住院津贴三个部分依据具体保险合同条款予以赔付；原告主张的误工费、鉴定费、交通费、精神损失、住院伙食补助费和护理费等均不属于保险理赔范围；保险公司应赔付的住院津贴为700元[住院天数17天-3天免赔）×50元/天]的意见，本院予以采纳。对于原告意外伤残部分的赔付，被告长江财保公司辩称原告是否构成伤残以及伤残的等级应依据保监会制定的人身保险伤残评定标准予以认定，但因其未在规定的期间内向本院提出重新鉴定的书面申请，故本院根据原告提交的病历资料及当阳市人民医院法医司法鉴定所出具的鉴定意见，认为原告构成《给付表一》所列第七级伤残程度，则被告长江财保公司应赔付的意外伤残保险金为20000元（200000×10%）。对于医疗费用部分的赔付，保险合同条款明确约定了医疗保险金的计算方式为被保险人支出的医疗费用扣除免赔额（50元）后按比例（100%）赔付，且最高赔付20000元，原告秦芹即将支出的后续治疗费约15000元应视为该保险合同约定的被保险人支付的医疗费范畴，故本院对被告长江财保公司辩称保险公司应赔付的医疗费为原告实际支出的医疗费13098.23元的意见不予采纳，则被告长江财保公司应赔付的医疗保险金为20000元（已花费23098.23元+后期治疗费15000元-邹永后已支付医疗费10000元=28098.23元，保额20000元）。被告长江财保公司应赔付的残疾保险金、医疗保险金、住院津贴三项共计40700元。综上，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告长江财产保险有限公司湖北分公司宜昌中心支公司向原告秦芹支付保险金40700元。二、驳回原告秦芹的其他诉讼请求。上述应履行事项于本判决生效后十日内履行[给付办法：由当事人汇至法院专户；收款单位：当阳市人民法院；开户行：农行当阳市坝陵分理处；账号：17×××59，注明系支付（2017）鄂0582民初427号民事判决书履行款。]。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2686元，减半收取1343元（原告已预交），由原告秦芹负担907元，被告长江财产保险有限公司湖北分公司宜昌中心支公司负担436元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员 刘卓彬二〇一七年五月二十五日书记员 饶 舒 来源：