（2017）闽02行终64号
裁判日期: 2017-05-25
公开日期: 2017-07-03
案件名称
郑国有、朱秀英劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)二审行政判决书
法院
福建省厦门市中级人民法院
所属地区
福建省厦门市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
郑国有,朱秀英,厦门市社会保险管理中心,厦门市人民政府
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
福建省厦门市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）闽02行终64号上诉人（原审原告)郑国有，男，汉族，1946年12月30日出生，住黑龙江省牡丹江市西安区，现住辽宁省大连市金州新区。上诉人（原审原告）朱秀英，女，汉族，1948年9月23日出生，住址同上。委托代理人郑国有，系上诉人朱秀英丈夫。被上诉人（原审被告）厦门市社会保险管理中心，住所地厦门市思明区长青路191号三楼。法定代表人关庆勇，主任。委托代理人黄勇，厦门市社会保险管理中心工作人员。委托代理人王荣涨，福建九信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）厦门市人民政府，住所地厦门市湖滨北路61号。法定代表人庄稼汉，市长。委托代理人林庄辉，厦门市法制局工作人员。上诉人郑国有、朱秀英因被上诉人厦门市社会保险管理中心（下称厦门社保中心）社会保障行政给付及厦门市人民政府行政复议一案，不服厦门市思明区人民法院（2016）闽0203行初90号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年3月21日公开开庭进行了审理，上诉人郑国有（同时也作为朱秀英的委托代理人）、被上诉人厦门社保中心的委托代理人黄勇、王荣涨，被上诉人厦门市人民政府的委托代理人林庄辉，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决查明，郑某系郑国有、朱秀英的儿子，其生前是戴尔（厦门）有限公司（下称戴尔公司）员工。2003年6月29日，郑某受公司指派前往日本接受培训，抵日本一周后出现腹痛、腹泻等症状，××、呕吐症”。2003年8月21日，郑某返厦。当月25日，郑某又因腹痛伴呕吐到厦门中山医院就诊，后住院治疗，被诊断为胃癌。2003年9月30日，郑某被转往大连医科大学附属一院治疗，同年10月18日，郑某因胃癌并腹腔转移临床死亡。2004年11月24日，郑国有向原厦门市劳动和社会保障局（现更名为厦门市人力资源和社会保障局）申请工伤认定。2005年1月19日，原厦门市劳动和社会保障局作出［2005］第01001号《不予认定工伤决定书》，认为郑某在戴尔公司工作期间因胃癌并腹腔转移死亡，其发病情形和死亡时间与《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项之规定不符，且郑某在进入戴尔公司前进行的是常规体检，无法判定郑某胃部癌变的确切时间，故依据《工伤保险条例》第十四条、第十五条及第六十四条之规定，不予认定郑某死亡为工伤或视同工伤。郑国有不服，于2005年2月1日向厦门市人民政府提出行政复议申请。同年3月21日，厦门市人民政府作出厦府复决字（2005）10号行政复议决定书，维持了原厦门市劳动和社会保障局的不予认定工伤决定。郑国有仍不服，于2005年4月3日向原审法院提起行政诉讼。2005年10月19日，原审法院作出（2005）思行初字第51号行政判决书，认为原厦门市劳动和社会保障局作出的［2005］第01001号不予认定工伤决定认定事实清楚，证据充分，适用法规正确，程序合法，维持原厦门市劳动和社会保障局作出的不予认定工伤决定。郑国有不服，提起上诉。2006年3月20日，厦门市中级人民法院作出（2006）厦行终字第22号行政判决书，以同样的事实和理由驳回郑国有的上诉，维持原判。郑国有仍不服二审判决，进行申诉。2010年5月20日，福建省高级人民法院作出（2010）闽行监字第46号驳回申诉通知书，认为郑国有、朱秀英认为郑某工伤应适用《企业职工工伤保险试行办法》的申诉理由不能成立，予以驳回申诉。2012年11月27日，厦门市中级人民法院作出（2012）厦行监字第22号行政裁定书，裁定由厦门市中级人民法院进行再审。2013年8月30日，厦门市中级人民法院作出（2013）厦行再终字第2号行政判决书，认为郑某工伤认定一案应适用《企业职工工伤保险试行办法》进行认定，判决撤销原（2005）思行初字第51号行政判决书、（2006）厦行终字第22号行政判决书，撤销原厦门市劳动和社会保障局作出的［2005］第01001号《不予认定工伤决定书》，并责令被诉行政机关在判决生效之日起十日内重新作出具体行政行为。2013年11月11日，厦门市人力资源和社会保障局（下称厦门人社局）适用《企业职工工伤保险试行办法》的规定，作出第20130110号不予认定工伤决定书，并依法送达郑国有及戴尔公司。郑国有不服，于2014年2月8日再次向原审法院提起行政诉讼。案件审理过程中，经原审法院协调，2014年6月16日，郑国有与厦门人社局及戴尔公司达成一致意见：关于供养亲属抚恤金，厦门人社局认为按规定，其不符合条件，不能给付；关于维权补助，厦门人社局认为，维权补助，没有相关政策规定，无法给予。在此基础上，三方达成协议如下：一、郑国有同意厦门人社局按照规定支付工伤待遇，工伤待遇包括：1、丧葬补助金为6个月工伤认定时统筹地区上一年度在岗职工月平均工资；2、一次性工亡补助金为工伤认定时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍；3、医疗费按照工伤保险相关规定予以核销（医保或商业保险已经支付的部分工伤保险基金不能重复支付）；4、转外就医的交通费可以予以核销（需要票据）。二、协议达成，厦门人社局及时撤销不予认定工伤决定，并及时作出工伤认定。三、工伤认定作出后，郑国有及时向法院申请撤诉。四、撤诉后，郑国有向有关部门申请工伤待遇支付，需要戴尔公司配合的，应予以配合。五、郑国有不再向厦门人社局及戴尔公司主张维权补助费用。六、郑国有不再对戴尔公司主张任何费用，也不向媒体泄露。七、三方无其他争议。根据以上协议，厦门人社局撤销了第20130110号不予认定工伤决定书，并于2014年6月26日作出2014010947号职工工伤与职业病认定，认定郑某死亡为因工死亡。随后，郑国有申请撤回了起诉，原审法院于2014年6月27日作出（2014）思行初字第34号行政裁定书，裁定准许郑国有撤回起诉。2014年6月30日，厦门人社局工伤保险处在上述协议上盖印，并签署如下意见：请社保中心工伤科按达成协议的第一条支付郑某的工伤待遇。2014年7月3日，郑国有向厦门社保中心申请领取工伤保险待遇，并填写《厦门市工伤保险待遇审核表》。厦门社保中心在该审核表中填写了三项工伤保险待遇，即异地就医的交通费1280元；丧葬补助金6个月，按2012年度社会平均工资4377元，计26262元；一次性工亡补助金，按认定时上一年度全国城镇居民人均可支配收入26955元的20倍，计539100元。合计566642元。郑国有在表格落款处予以签字确认，并要求厦门社保中心将计发的有关工伤保险待遇转入指定的朱秀英的农业银行卡上。2014年7月17日，厦门社保中心向郑国有送达《厦门市工伤保险待遇通知单》，通知郑国有领取上述审核表中的三项工伤保险待遇。随后，厦门社保中心将566642元工伤保险待遇一次性全额转入郑国有指定的朱秀英的农业银行卡。郑国有不服厦门社保中心的工伤保险待遇发放，于2014年9月12日向厦门市人民政府申请行政复议。厦门市人民政府于2014年10月22日作出厦府行复[2014]113号行政复议决定，维持厦门社保中心于2014年7月17日作出的《厦门市工伤保险待遇通知单》。郑国有仍不服，认为厦门社保中心未计算并支付丧葬补助金差额、医疗费扣除医保或商业保险后余额、住院治疗伙食补助费、转外就医等待期住宿费等合计24996元，先后提出行政复议、行政诉讼。2015年6月26日，厦门市中级人民法院作出（2015）厦行终字第51号行政判决书，判决社保中心对郑某工伤保险待遇的丧葬补助金按照2013年度厦门城镇单位职工月平工资4655元计算、医疗费核销适用修订后的《工伤保险条例》执行、对住院伙食补助及转外就医等待期住宿费根据修订后的《工伤保险条例》及厦门市相关规定重新核定、对工亡亲属抚恤金根据相关规定重新核定，撤销了被告社保中心2014年7月17日作出的厦门市工伤保险待遇通知单并责令被告社保中心重新核定郑某因工死亡的保险待遇。2015年8月18日，牡丹江市人社局向厦门社保中心发来关于朱秀英同志相关信息商调复函，确认朱秀英于1967年7月1日参加工作，工作单位为牡丹江市焊条厂，单位属集体性质，无下岗买断情况，于1999年12月份正常退休，至今享受并领取养老金。从2001年至2015年朱秀英养老保险待遇多次提高，2015年，朱秀英养老保险待遇为每月1961.63元。2015年9月21日，厦门社保中心作出厦门市工伤保险待遇通知单，增加核定郑某因工死亡的工伤保险待遇为丧葬补助金补差1668元及住院伙食补助560元。2015年10月19日，郑国有不服该通知单向厦门市人民政府申请行政复议。2015年11月24日，厦门市人民政府作出厦府行复〔2015〕98号行政复议决定，撤销厦门社保中心2015年9月21日作出的厦门市工伤保险待遇通知单。2015年12月28日，厦门社保中心重新作出厦门市工伤保险待遇核定通知单。郑国有对社保中心核定的工伤保险待遇中一次性死亡补助金539100元，丧葬补助金27930元，住院治疗工伤伙食补助1510元，转外就医交通费1280元没有异议。但对厦门社保中心不予核定供养亲属抚恤金、转外就医等待期住宿费、核定医保和商业保险报销后医疗费余额及未支付其维权费用等不服，向厦门市人民政府提出行政复议。2016年3月16日，厦门市人民政府作出厦府行复〔2016〕9号行政复议决定书，维持厦门社保中心2015年12月28日作出的厦门市工伤保险待遇核定通知单，并于同年3月17日将行政复议决定书送达厦门社保中心，3月19日送达郑国有。郑国有仍然不服，遂提起行政诉讼，请求判令厦门社保中心核定其供养亲属抚恤金380500元、转外就医等待期住宿费2660元、医保和商业保险报销后医疗费余额18208元及厦门社保中心应承担郑国有、朱秀英的火车票6417元、住宿费7790元，合计14207元。原审另查明，郑国有提供的厦门中山医院治疗费的发票复印件总金额为30863.13元，其中：个人医疗帐户支付125.35元，统筹基金支付14284.80元，自付8984.44元，自费7468.54元。中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司2004年4月27日在该发票左上角，注明“原件留存在我司，已赔付人民币9109.79元”，并加盖“团险理赔专用章”。已理赔的9109.79元，包括个人医疗帐户支付125.35元及自付8984.44元，自费7468.54元因不属于医疗保险支付范围，保险公司不予理赔。郑国有提供的大连医科大学附属第一医院的发票复印件总金额为10405.31元。中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司2004年4月28日在该发票左上角，注明：发票原件共玖张，总金额14653.81元，已赔付10890.21元。郑国有提供的患者费用清单及长期医嘱单上的药品，经厦门社保中心确认，未纳入工伤保险药品目录范围。原审认为，国务院《工伤保险条例》第五条第三款规定：社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。该条例第四十六条规定：经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇。据此，厦门社保中心作为厦门市社会保险行政部门依法设立的社会保险经办机构，按照规定管辖其辖区工伤保险基金的管理支出及工伤保险待遇的核定系其法定职责。厦门市人民政府受理对厦门社保中心的行政复议申请，依法审理行政复议案件系其法定职责。本案争议的焦点为厦门社保中心于2015年12月28日作出的工伤保险待遇核定通知单对供养亲属抚恤金、转外就医等待期住宿费、医保和商业保险报销后医疗费余额等三项金额未予核定是否合法，及厦门社保中心是否应承担郑国有、朱秀英的火车票6417元、住宿费7790元，合计14207元。针对以上争议焦点，原审分析认为，关于供养亲属抚恤金的问题。根据《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条第（三）项的规定，按规定可申请供养亲属抚恤金的父母，需同时满足两个条件：一是依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源；二是工亡时父母男年满60周岁、女年满55周岁。本案中，郑某于2003年9月30日去世时，郑国有未年满60周岁，不符合可申请供养亲属抚恤金的年龄条件。朱秀英年满55周岁，符合可申请供养亲属抚恤金的年龄条件，但其不符合另一条件，即朱秀英并非依靠郑某生前提供主要生活来源。理由如下：朱秀英1999年12月退休并享受养老金。养老金制度系根据国家有关规定，为符合条件人员在退休后维持本人正常生活水平而实施的保障制度，该保障制度针对的是符合条件的所有退休人员，且国家建立基本养老金正常调整机制，根据职工平均工资增长、物价上涨情况，提高基本养老金保险待遇水平。从2001年至2015年，朱秀英养老保险待遇已多次提高，2015年，朱秀英的养老保险待遇为每月1961.63元，因此，在郑某死亡前，朱秀英的养老保险金为其生活的主要来源，郑某生前收入的高低以及履行多少赡养父母的义务，都不能代替朱秀英退休后至今享受并领取养老金的事实。《工伤保险条例》规定的供养亲属抚恤金系为依靠工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的基本生活提供保障，朱秀英从退休后至今领取的养老保险金已经能够保障其基本生活条件，其在领取养老金后仍然请求申请核定供养亲属抚恤金不符合《工伤保险条例》的立法本意。况且，《福建省人力资源和社会保障厅关于已享受城镇企业职工基本养老保险待遇人员能否核定供养亲属抚恤金待遇的函》（闽人社函[2016]308号）明确批复：职工因工死亡时已领取城镇企业职工基本养老金的供养亲属，其主要生活来源已另有保障，原则上不符合《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条规定的申领抚恤金待遇条件，应不予核定其供养亲属抚恤金待遇资格。因此，郑国有、朱秀英要求核定朱秀英供养亲属抚恤金待遇的诉讼请求，没有法律依据，不予支持。关于转外就医等待期住宿费问题。根据《厦门市人民政府关于贯彻实施的决定>有关待遇问题的通知》（厦府〔2011〕98号文件）附件二规定了工伤职工到统筹地区以外的地区就医等待期间的住宿费限额标准。而郑国有未向厦门社保中心提供其在转外就医等待期住宿的相关票据或凭证，因此厦门社保中心无法在法定限额标准内核定郑国有、朱秀英转外就医等待期住宿产生的具体费用。因此，其要求核定转外就医等待期住宿费的诉讼请求，缺乏证据，不予支持。关于医保和商业保险报销后医疗费余额的核定问题。（2015）厦行终字第51号行政判决已经确认，医疗费的核销应适用修订后的《工伤保险条例》。《工伤保险条例》第三十条规定：职工因工作遭受××进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。郑某在厦门中山医院的治疗费总金额为30863.13元，已理赔的9109.79元，包括个人医疗帐户支付125.35元及自付8984.44元，自费的7468.54元，不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的范围。关于大连医科大学附属第一医院的治疗费，发票复印件总金额为10405.31元，商业保险公司已赔付10890.21元。至于发票左上角保险公司备注的总金额14653.81元，即赔付额与总金额之间的差额3763.6元，郑国有未能提供对应的项目明细，且其提供的患者费用清单显示的项目和药品并未纳入工伤保险药品目录。关于自购药，郑国有提供的长期医嘱单上的药品，亦未纳入工伤保险药品目录范围。综上，郑国有提出的于中山医院的自费医疗费7468.54元，大连医科大学附属第一医院的治疗费3763.6元，自购药6976元，合计18208元，因不符合工伤保险基金的支付条件，厦门社保中心不予核定，依法有据。郑国有要求核定18208元医疗费差额的诉讼请求，缺乏证据和法律依据，不予支持。综上，郑国有要求厦门社保中心核定供养亲属抚恤金、转外就医等待期住宿费、核定医保和商业保险报销后医疗费余额等三项诉讼请求，或没有法律依据，或缺乏证据。厦门社保中心2015年12月28日作出的厦门市工伤保险待遇核定通知单事实清楚，适用法律正确，核定待遇项目和金额正确。厦门市人民政府2016年3月16日作出的厦府行复〔2016〕9号行政复议决定书，程序合法，复议决定正确。郑国有、朱秀英要求厦门社保中心承担其火车票6417元、住宿费7790元，合计14207元的诉讼请求，不属于行政赔偿范围，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决：驳回郑国有、朱秀英的诉讼请求。一审案件受理费50元，由郑国有、朱秀英负担。上诉人郑国有、朱秀英不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令撤销原审判决，依法改判支持其于原审所提出的诉讼请求。具体的事实和理由同其起诉意见基本一致。被上诉人厦门社保中心、厦门市人民政府的答辩意见与其于原审的答辩意见一致。各方当事人向原审法院提交的证据材料均随案移送本院。各方当事人对原审判决所查明的事故发生经过没有异议，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点正如原审判决所归纳的，即厦门社保中心作出的工伤保险待遇核定通知单对供养亲属抚恤金、转外就医等待期住宿费、医保和商业保险报销后医疗费余额等三项金额未予核定是否合法，及厦门社保中心是否应承担郑国有、朱秀英的火车票6417元、住宿费7790元，合计14207元。对各争议焦点的处理意见，原审判决已作详细阐述，本院同意原审判决的处理意见，不再赘述。上诉人郑国有、朱秀英为此而提出的上诉请求，没有法律依据，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。本案二审案件受理费50元，由上诉人郑国有、朱秀英共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 林琼弘审 判 员 纪荣典审 判 员 宋希凡二〇一七年五月二十五日代书记员 王美云附本案适用的法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；PAGE 来源：百度搜索“”