（2017）京7101民初305号
裁判日期: 2017-05-25
公开日期: 2017-07-28
案件名称
李华与中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李华,中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）京7101民初305号原告:李华，女，1976年4月6日出生，满族，中视体育娱乐有限公司职员，住北京市海淀区。委托诉讼代理人:赵佳，北京市北斗鼎铭律师事务所律师。被告:中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦14层。主要负责人:徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：朱萌萌，女，1987年10月22日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住本单位。原告李华与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员邢富顺适用简易程序分别于2017年4月13日、2017年5月25日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人赵佳、被告委托诉讼代理人朱萌萌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李华诉称：原告于2008年4月3日与被告签订了平安智盈人生终身寿险（万能型）保险、附加智盈重疾保险，保险费共计6000元，主险保险金额20万元，附加险保险金额18万元。原告于2016年4月中旬在北京大学人民医院查出患有子宫颈恶性肿瘤，于6月8日住院。出险后原告与被告联系理赔事宜，被告怀疑原告所得是原位癌拒绝理赔。但原告与医院沟通后医生表示根本不存在原位癌的可能，被告也未列举任何证据证明其主张。沟通多次后被告表示让原告直接起诉。为维护原告合法权益，请求法院判令：1.被告支付重疾险项下保险金20万元；2.诉讼费由被告负担。平安公司辩称：不同意原告的诉讼请求，请法院依法予以驳回，事实与理由如下：1.认可原告与被告之间的保险合同关系，涉案保单项下投保人、被保险人均为原告李华。2.原告对所投保险险种和条款已了解并同意遵守。人身保险投保提示第1页第二条“投保前请仔细阅读保险条款，……清楚您购买保险后享有的权利和应承担的义务”，第2页“本人已详细阅读条款和产品说明书并明确以上事项。”投保人签名处为李华本人签字。3.保险条款对恶性肿瘤有明确的界定。保险合同第8.1条重大疾病中恶性肿瘤定义为“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散”，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌……根据条款描述，恶性肿瘤必须具备有不可控制的恶性细胞增长和扩散的特征，同时需要具备以浸润和破坏周围正常组织为特征。4.原告的病理并未明确有浸润和破坏周围组织，不符合重疾条款约定的恶性肿瘤为浸润性质的要求：（1）医院手术记录中未明确原告所患疾病具有浸润性质，且门诊以“宫颈病变”收入院；（2）原告宫颈检查病例报告、阴道镜检报告中均未明确有浸润性质，且6月13日病理报告诊断结果相比5月27日病理报告诊断结果严重性更弱；（3）原告细胞学检测报告、彩超报告、X-Ray检查报告等均未明确原告所患疾病具有浸润性质。综上，我公司予以拒赔。经审理查明：2008年4月3日，原告李华作为投保人与被告平安公司签订人身保险合同（保险合同号码为×××），投保险种为平安智盈人生终身寿险（万能型），保险金额20万元，附加智盈人生提前给付重大疾病保险，保险金额18万元，该保险合同期交保费6000元，保险期间为终身。被保险人和生存保险金受益人均为李华，身故受益人为任淑琴。《人身保险投保提示书》“本人已详细阅读条款和产品说明书并明确以上事项。”下方有投保人李华签字，经法庭询问，原告对该签字真实性予以认可。庭审中，原被告均认可本案附加智盈重疾保险金为18万元，且被告认可原告已及时足额交纳保费。附加险条款2.2保险责任部分“重大疾病保险金”条款载明：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金金额给付“重大疾病保险金”；释义部分8.1规定：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。其中“恶性肿瘤”指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。2016年6月8日北京大学病历记录现病史部分载明：李华“4月前于我院生殖门诊就查TCT：结果为上皮内高度病变，HPV：阳性，行阴道活检，病理回示：（宫颈5°、8°）高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CINⅢ）累腺，间质少许细胞巢不除外微小浸润……”出院记录载明：“手术指征明确，晚上相关化验结检查，于2016-6-12”行全麻下行宫颈锥切除术。手术顺利，术后安全返回病房。锥形宫颈组织送病理。术后常会消炎治疗，病理回报，宫颈12点连续取材：宫颈5°、7°、-12°局灶高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CINⅡ），其余各点宫颈慢性炎，宫颈内外口切缘未见鳞状上皮内病变。出院诊断：1.子宫颈恶性肿瘤（宫颈鳞癌IAIGI）；2.轻度贫血。出院后原告向被告申请理赔，被告出具《理赔决定书》，以被保险人本次事故不符合保险条款约定的重大疾病标准为由，拒绝给付保险金。上述事实，有原告提交的人身险保险合同、附加险保险条款、人身保险投保书、住院病案首页、病历、出院记录、诊断证明书，被告提交的人身保险投保提示书、手术记录、医学检查报告、理赔决定通知书以及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，原告与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应为合法有效。经法庭审理，本案争议焦点可总结为：原告所患疾病是否属于附加重疾保险的保险责任。庭审中，被告主张原告所患疾病并不具备浸润性质，不符合保险条款对恶性肿瘤的定义。但证据显示：1.原告入院治疗之前，经医学检测，病理回示已经表明“（宫颈5°、8°）高级别鳞状上皮内病变累腺，间质少许细胞巢不除外微小浸润……”，即原告子宫颈病变，不排除有微小浸润的可能性，且根据入院诊断，已经达到了“手术指征明确”的状态；2.出院诊断为“子宫颈恶性肿瘤”。结合上述证据内容，本院认为：恶性细胞浸润周围正常组织是恶性肿瘤的基本特征之一。这一基本特征虽然被归纳和总结在保险条款上，但是检验患者所患疾病是否符合这一特征，仍然要回到每一位患者的具体医学检测结果和临床表现上来。本院注意到，患者出院记录上分别列明了病历及诊治摘要、入院诊断、手术情况病理回报、术后患者情况等等，最后一项为出院诊断，可见出院诊断是在综合了患者手术之前，手术过程和手术之后的全部医学检测和临床表现的基础上做出的最终结论。本案中，病历材料有“不排除微小浸润”的明确表述，且出院诊断已经确诊原告所患疾病为子宫颈恶性肿瘤。此外，被告也未提交相关证据证明患者不存在恶性细胞浸润周围正常组织的证据。经查，原告所患恶性肿瘤亦不存在保险合同约定的恶性肿瘤列举的除外情形，故本院认为原告所患疾病属于附加重疾保险责任范围，被告应当支付保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李华保险金十八万元。二、驳回原告李华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费二千一百五十元，由原告李华负担二百一十五元（已交纳），由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担一千九百三十五元，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员 邢富顺二〇一七年五月二十五日法官助理 刘 邢书 记 员 刘晗仪 微信公众号“”