（2017）新01民终1345号
裁判日期: 2017-05-25
公开日期: 2017-06-12
案件名称
代小红与新疆医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷二审民事裁定书
法院
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
所属地区
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
代小红,新疆医科大学第一附属医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）新01民终1345号上诉人（原审原告）：代小红，女，1967年9月14日出生，汉族，新疆新源县三区农场职工，住新疆伊犁市。委托诉讼代理人：陈彦，新疆源智律师事务所律师。委托诉讼代理人：湛绍波（系代小红丈夫），男，1967年3月9日出生，汉族，个体工商户，住新疆伊犁市。上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院，住所地：乌鲁木齐市鲤鱼山南路***号。法定代表人：温浩，该医院院长。委托诉讼代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。委托诉讼代理人：ＸＸＸ，男，1973年5月1日出生，汉族，新疆医科大学第一附属医院胸外科副主任医师，住乌鲁木齐市。上诉人代小红与上诉人新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2016）新0104民初7566号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月13日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人代小红的委托诉讼代理人陈彦、湛绍波，一附院的委托诉讼代理人刘瑛、ＸＸＸ到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人代小红的上诉请求：一、请求二审法院撤销一审判决，改判一附院向我承担100%赔偿责任。二、请求一附院承担本案全部上诉费用。事实及理由：本案经一审法院委托，由新疆卓鼎双语司法鉴定所对一附院给我治疗的医疗行为是否存在过错、与我身体损害后果的因果关系及参与度做出了司法鉴定，结论是：我的左侧丛神经与一附院的医疗过错行为存在直接关联性，应承担完全责任。一审法院依据该鉴定认定一附院的医疗行为存在过错，与我身体状况的损害后果存在因果关系，但却未完全采纳一附院应承担完全责任的结论，径行按照80%的比例判令一附院承担赔偿责任无事实依据。综上，为维护上诉人的合法权益，请求二审法院依法改判并支持我方的上诉请求。上诉人一附院的上诉请求：一、请求二审法院依法予以改判。事实及理由：原审判决认定事实不清、认定事实错误。原审判决将承担民事责任诸要素的关系颠倒了，医疗损害赔偿责任的归责原则是过错责任原则，承担民事责任的前提是医疗行为是否存在过错，而并非首先是医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。如果医疗行为符合诊疗规范，不存在过错，即使有损害后果，也并不必然承担民事责任。因为医疗行为是一把双刃剑，在治疗疾病的同时会对身体造成伤害，这正是医学科学的风险，不能推理为有损害后果就有因果关系，有因果关系医方就没有尽到当时医疗水平相应的诊疗义务，就存在过错，就要承担民事责任。原审即是在这种错误理论指导下，认可了卓鼎司法鉴定书中的分析意见，并据此判令我方承担80%的赔偿责任是不客观、不科学的，对一附院是不公平的。二、关于告知问题，手术同意书中已明确告知损伤神经的风险和并发症，神经即包括臂丛神经，故不存在告知不全面的问题。三、根据《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》的相关规定，护理依赖五项内容中代小红只符合其中一项，原审按照50%的护理依赖标准计算明显过高。四、误工费、护理费的计算，应当根据医疗机构的证明，原审判决认定781天误工时间及150天的护理时间没有事实依据。根据以上事实和理由，原审判决认定事实不清，认定事实错误，请求二审法院依法予以改判，以保护医学的发展和我方的合法权益。上诉人代小红向一审法院起诉请求：1、请求判令一附院赔偿代小红已发生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费322803.37元；2、请求判令一附院赔偿代小红残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定及相关费用349920.92元；3、请求判令一附院支付代小红今后的护理费609140.00元；4、请求判令一附院赔偿精神损害抚慰金40000元；5、请求判令一附院承担本案全部诉讼费用，以上合计1321864.29元。一审法院认定事实：2014年6月18日，代小红自诉于4月前受凉感冒后出现咳嗽咳痰，痰液呈白色粘液性痰、偶有黄痰，遂赴新源县中医医院行检查后考虑“左肺阴影”。建立复查，患者及家属为进一步诊治赴伊犁州友谊医院行胸部CT检查后考虑“左肺占位性质待查、脂肪瘤？”住院给予抗炎治疗后咳嗽咳痰症状略有好转，建议定期复查，代小红及家属为进一步诊治到一附院，门诊以“左肺块影性质待查”收住胸外科，入院诊断为：左肺块影性质待查、神经源性肿瘤？肺癌？肺包虫？于2014年6月24日在全麻下行“左上纵隔行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”，代小红术后出现左上肢运动及感觉功能障碍，相关科室全院会诊后，遵会诊意见予以药物营养神经、康复理疗功能锻炼等治疗，遵神经内科、显微修复外科会诊意见，术后3周查肌电图示左侧臂丛神经重度不完全性损害，再次请相关科室会诊，遵会诊意见继续予以营养神经、康复理疗功能锻炼等治疗，定期复查肌电图，观察病情变化，后请上海华山医院陈统一教授会诊后考虑：左侧臂丛神经下干损伤，考虑术中及电刀热刺激的可能性较大，2014年8月20日出院时左上肢近端肌力1级，远端肌力0级，余肢体肌力5级，左上肢腱反射消失，左侧肩关节下方四横指以下针刺痛觉减弱，左肘关节上方一横指以下浅感消失，可引出深压痛，左手指偶能引出深压痛。出院医嘱：全休壹月、壹月后复查，坚持服用弥可保片肌注弥可保针，坚持肢体功能锻炼，坚持电刺激治疗、术后3月行肌电图检查。此次住院代小红产生医疗费44552.82元，农村合作医疗补偿11529.89元，个人自付33022.93元。2014年11月27日，代小红以“左侧纵隔肿瘤术后5月余，左上肢感觉运动障碍5月”为主诉在一附院住院，诊断为：左上纵隔神经源性鞘瘤术后、左上肢感觉运动功能障碍、左上肢臂丛神经功能不完全性损害。于2014年12月4日外请专家在全麻下行左臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术，术后诊断为：左上纵隔神经源性鞘瘤术后、左上肢感觉运动功能障碍、左上肢臂丛神经功能不完全性损害。术中在左侧锁骨上1CM处取长约8CM横切口，依次切开皮肤及皮下筋膜、颈阔肌，分离脂肪组织，显露肩胛知骨肌、颈横动静脉，切断并结扎颈横动静脉，在前、中斜角肌间隙未找到臂丛神经，并可见局部瘢痕粘连严重，切断松解前斜角肌肌间隙，充分显露左锁骨下动脉，探查神经到C5－T1椎间孔，C8、T1神经根未探查到，可见C5、C6、C7神经根于干部断裂、局部神经瘢痕瘤形成，在锁骨上切口未能找到断裂神经远端，故取锁骨下肩关节前侧入路，取长约8CM切品，依次切开皮肤、浅筋膜及深筋膜，分离大胸肌、三角肌间隙，显露并切开断胸小肌，探查并显露锁骨下臂从神经，可见臂丛神经断裂回缩至锁骨下，并与肩部粘连严重，在显微镜下松解瘢痕组织，分离神经与锁骨下动脉充分分离臂丛神经内、外、后束，测量见后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找到。于2014年12月11日出院时：左上肢过电感，偶有左手示、中、环三值不自主收缩，左上肢支具固定、左上肢近端肌力1级、远端肌力0级、余肢体肌力5级、左上肢腱略反射减弱。出院医嘱：全休壹月，继续进行神经功能刺激及康复功能锻炼、继续口服弥可保片、切口清洁换药、定期拆线，避免左上臂过度外展，定期复查、门诊随访。此次住院代小红产生医疗费22042.48元，农村合作医疗8647.40元，个人自付13395.08元。2015年3月16日代小红到复旦大学附属华山医院就医，于2015年3月27日在该医院住院治疗，初步诊断为左臂丛神经损伤术后、左臂丛损伤、尚未完全修复，于2015年3月30日行左臂丛探查修复术。代小红购买支架支出300元，支付门诊医疗费742.5元，产生住院医疗费20852.76元，农村合作医疗补偿7247.33元，个人支付13605.43元。2015年6月5日，代小红再次入住复旦大学附属华山医院，诊断为左侧臂丛神经损伤术后，入院检查代小红左侧除耸肩外，无主动活动，皮肤感觉检查左上肢刺痛觉减退，肘以下严重减退。于2015年6月8日行后路副神经移位术，于2015年6月11日出院。出院时带药，医嘱：术后每2－3天换药1次，2周拆线，4周拆除头臂支架后并逐渐行功能锻炼，在能耐受范围适当活动，生活部分自理，饮食无禁忌。代小红产生医疗费23541.12元，农村合作医疗5118.76元，个人自付18422.36元。2015年5月19日，乌鲁木齐市新市区卫生局委托乌鲁木齐医学会对一附院对代小红的诊疗是否构成医疗事故及等级进行鉴定，乌鲁木齐医学会分析意见：医方在诊疗过程中，对以胸腔占位性病变收治的患者，经相关检查，手术指征明确，无手术禁忌症，术前履行了风险告知，但存在告知不全的缺陷，术后发现臂丛神经损伤（左上肢完全功能障碍）后，医方请院内纤维修复专科及上海华山医院专家多次会诊，行神经探查术，康复治疗，整个诊疗过程中未发现违法违规事实，患者肿瘤部位位于胸顶部，大部分专家认为该部位的肿瘤摘除术易发生臂丛神经损伤，属手术并发症，完全避免实为困难，告知不足，但不构成损害后果，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够，属于医疗事故，鉴定会根据少数服从多数的原则，最终合议结论为患者目前状况与医方的诊疗责任无因果关系。结论：不属于医疗事故。代小红支付鉴定费2000元。2015年12月7日，乌鲁木齐市新市区卫生局委托新疆医学会对被告一附院诊疗对代小红的诊疗活动进行技术鉴定，新疆医学会分析意见：一、医方在诊疗过程中无违法违规事实，对患者诊断清楚，手术指征明确，术前尽到了告知义务；二、患者肿瘤位于左侧纵隔胸顶部，瘤体大，有粘连，发生臂丛神经损伤属于手术并发症，完全避免较为困难，术后患者出现臂丛神经损伤后，医方及时请外院专家会诊，行手术探查及神经移植术，并行相关康复治疗。结论：不属于医疗事故。代小红支付鉴定费3500元。经代小红申请，一审法院依法委托新疆卓鼎双语司法鉴定所对一附院医疗行为是否存在过错、代小红的损害后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定所分析：（一）院方的医疗过错行为：1、2014年12月4日外请专家在全麻下行左侧臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术、术中探查，可见“C5C6C7神经根于干部断裂，局部神经瘢痕瘤形成，在锁骨上切口未能找到断裂神经远端，探查显露锁骨下臂丛神经，可见臂丛神经内、外、后束，测量后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找到”，无论是术中切断、术中牵拉、或者是电刀刺激，以上医疗行为造成代小红左侧臂丛神经损伤确定无疑，其医务人员在诊疗过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。2、院方在行“左上纵隔梭行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”前未进行全面告知。3、代小红入院后查体及术中记录，并没有发现左侧臂丛神经损伤症状，而术后通过多次肌电图检查提示左侧臂丛神经损伤，故无法排除院方在手术中损伤左侧臂丛神经的情况，该手术并非急诊手术，瘤体不大，未见患者病情异常及体质特殊，作为三级甲等的院方未尽到相应的医疗注意义务。（二）院方的医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系，代小红于2014年6月24日在全麻下行左上“纵隔梭行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”，快速病理检查显示：梭行细胞瘤，术后出现左上肢运动及感觉功能障碍，代小红左侧臂丛神经损伤与院方“纵隔梭行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”存在直接关联性，应承担完全责任。鉴定意见：1、院方存在如下医疗过错行为：院方医疗行为造成被鉴定人左侧臂丛神经损伤，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，院方未尽到相应的医疗注意义务，院方在行“纵隔梭行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”前未对术中可能损伤左侧臂丛神经进行全面告知；2、被鉴定人左侧臂丛神经损伤与院方的医疗过错行为存在直接关联性；应承担完全责任。代小红因此次鉴定费支付费用5360元。经代小红申请，一审法院依法委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心对代小红左侧臂丛神经损伤进行伤残等级鉴定，鉴定意见：被鉴定人代小红因医源性损害，致左上肢感觉运动动能障碍，评定为V级伤残。代小红因此次鉴定支付费用800元、检查费668.5元。经代小红申请，一审法院依法委托新疆维吾尔自治区司法鉴定科学技术研究所新卫司法鉴定中心对代小红护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人代小红因医源性损害，综合评定为需部分护理依赖。代小红因此次鉴定支付费用730元。代小红在本案中出示因其左侧臂丛神经损伤与其丈夫湛绍波从伊宁市乘坐飞机到本市的登机牌，从本市乘坐飞机到伊宁市的登机牌，从本市乘坐飞机到上海的登机牌，从上海乘坐飞机到本市的登机牌。因本案鉴定与其丈夫湛绍波从新源县乘坐长途客车到本市的车票，从本市乘坐长途客车到新源县的车票，长途客车票价共计814元。代小红于2013年起居住在伊宁市客管处新居民点2－50－73号。代小红母亲陶吉珍出生于1939年7月26日，为重庆市丰都县保合镇万泉村6组村民，育有5个子女。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。代小红入住一附院，双方之间存在医患关系，本案属于因医患关系引发的医疗损害赔偿纠纷。本案一附院承担赔偿责任的前提是一附院的诊疗行为与代小红目前的损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，一附院的诊疗行为是否存在过错。针对上述要件事实，代小红提供新疆卓鼎双语司法鉴定所的鉴定意见佐证上述事实成立，一附院则提供医学会的鉴定意见佐证上述事实不成立。关于一附院的诊疗行为与代小红目前的损害后果之间因果关系的问题，一审法院认为，一附院的诊疗行为与代小红目前的损害后果之间存在因果关系。理由如下：一附院为代小红实施“左上纵隔行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”后代小红出现左上肢运动及感觉功能障碍，后一附院请外院专家对代小红行“左臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术”，术中可见C5、C6、C7神经根于干部断裂，充分分离臂丛神经内、外、后束，测量见后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找到，术后诊断为：左上纵隔神经源性鞘瘤术后、左上肢感觉运动功能障碍、左上肢臂丛神经功能不完全性损害，后代小红前往复旦大学附属华山医院就医，复旦大学附属华山医院初步诊断为左臂丛神经损伤术后、左臂丛损伤、尚未完全修复，于2015年3月30日对代小红行“左臂丛探查修复术”，2015年6月5日，代小红再次入住复旦大学附属华山医院，诊断为左侧臂丛神经损伤术后，入院检查代小红左侧除耸肩外，无主动活动，皮肤感觉检查左上肢刺痛觉减退，肘以下严重减退，于2015年6月8日行后路副神经移位术。代小红入住一附院查体及术中记录，均没有发现左侧臂丛神经损伤症状，首次术后通过多次肌电图检查提示左侧臂丛神经损伤，故一附院方在手术中损伤代小红左侧臂丛神经的事实亦客观存在，一附院的诊治行为与代小红目前的损害后果之间存在因果关系；2、新疆卓鼎双语司法鉴定所分析意见及鉴定意见确认院方医疗行为与代小红左侧臂丛神经损伤之间存在直接关联性；3、一附院术前病程记录中载明术前讨论时ＸＸＸ医师提出：术中损伤神经、尤其是臂丛神经致神经损伤并发症可能性大，故术中精细操作，防止意外发生；张铸主任医师提出：术中探查发现病变范围较大，于周围组织分界不清粘连严重，可行姑息性切除……该患者病变范围不大，根治性切除几率较高，故预后相对较好。关于一附院的诊疗行为存在过错的问题，一审法院认为一附院在对代小红的诊疗行为中存在未尽到相应的医疗注意义务，未进行全面告知义务的过错。理由如下：1、一附院在“左上纵隔行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”术前病程记录中载明术前讨论时ＸＸＸ医师提出：术中损伤神经、尤其是臂丛神经致神经损伤并发症可能性大，故术中精细操作，防止意外发生，手术有一定风险，需向家属说明。张铸主任医师提出：术中探查发现病变范围较大，于周围组织分界不清粘连严重，可行姑息性切除……该患者病变范围不大，根治性切除几率较高，故预后相对较好。被告一附院2014年6月24日手术记录中手术经过载明：胸腔部分粘连，分离粘连，右胸腔顶部纵隔内可见大小约5×5×3cm3肿瘤，质韧，有完整包膜，探查左侧胸腔未见异常，剪开纵隔胸膜，小心分离囊肿与胸膜及胸顶的粘连，根部上钳切断。2014年12月4日外请专家行左臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术时，在显微镜下松解瘢痕组织，分离神经与锁骨下动脉充分分离臂丛神经内、外、后束，测量见后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找。从以上内容可以看出：1、一附院在术前已考虑到代小红病变位置切除有损伤臂丛神经的可能性，应精细操作，防止意外损伤；2、如手术时发现分界不清粘连严重时，可行姑息性切除，也就是，粘连严重不能分离臂丛神经与囊肿时，姑息性切除可避免对神经的损伤；3、显微镜下可见臂丛神经。术中可见胸腔部分粘连，肿瘤质韧，有完整包膜，即术中并未出现分界不清粘连严重的情况，代小红病变肿瘤切除难度较术前预判小，另显微镜下可见臂丛神经，故精细操作有避免损伤代小红臂丛神经的可能，但一附院手术中分离囊肿与胸膜及胸顶的粘连后，于根部上钳切断导致代小红左臂丛神经损伤；2、乌鲁木齐医学会鉴定时，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够；新疆卓鼎双语司法鉴定所分析意见及鉴定意见认为一附院未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，院方未尽到相应的医疗注意义务，在行“纵隔梭行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”前未对术中可能损伤左侧臂丛神经进行全面告知。3、2016年6月23日一附院手术知情同意书中告知代小红亲属术中损伤周围脏器、组织、或神经致相应并发症（如喉返神经损伤—声嘶，呛咳、交感神经损伤—霍纳氏综合症，膈神经损伤—膈肌麻痹等），手术风险告知内容并无臂丛神经损伤的内容。由于医学是一门极其复杂的科学，又是一种高风险的行业，患者疾病临床表现的个体差异性和复杂性决定了临床医疗活动的探索性和医疗风险。一审法院酌定一附院按80%的比例承担赔偿责任。对代小红主张的医疗费112393元，结合代小红提交的医疗费结算票据，代小红自行支付的医疗费数额为80156.8元，一审法院支持代小红医疗费64125.44元（80156.8元×80%）。对代小红主张的误工费132149.54元，一附院自2014年6月24日对其行“左上纵隔行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”后，代小红出现左上肢运动及感觉功能障碍，2015年6月11日代小红在复旦大学附属华山医院出院小结记载：在能耐受范围适当活动，生活部分自理，2016年8月15日代小红因左上肢感觉运动动能障碍被评定为V级伤残，故代小红参照2015年新疆维吾尔自治区在岗职工平均工资60914/年主张2014年6月25日至2016年8月15日的误工费有事实及法律依据，一审法院确认支持代小红误工费数额为104271.42元（60914/年÷365天×781天×80%）。对代小红主张的住院伙食补助费10680元，代小红按120元/天主张2014年6月24日手术后住院89天的住院伙食补助费符合法律规定，一审法院确认支持代小红住院伙食补助费8544元（10680元×80%）。对代小红主张的护理费25380.83元，代小红2015年6月11日出院小结记载：在能耐受范围适当活动，生活部分自理，现代小红参照2015年新疆维吾尔自治区在岗职工平均工资60914/年主张150天护理费比较合理，一审法院支持代小红护理费为20026.52元（60914元/年÷365天×150天×80%）。对代小红主张的营养费7200元，无相应医嘱，一审法院不予支持；对代小红主张的交通费35000元，结合代小红病情、居住地点、就医地点、就医次数、鉴定次数，本院酌情确认交通费16000元（20000元×80%）。对代小红主张的残疾赔偿金315295.92元，代小红构成V级伤残，一审法院参照自治区城镇居民年人均可支配收入26274.66元支持代小红残疾赔偿金为元252236.74元（26274.66元/年×20年×60%×80%）。对代小红主张的被扶养人生活费19245元，代小红因被告的诊疗行为构成五级伤残，其母亲没有劳动能力及经济来源，代小红母亲户籍为农业户口，代小红对其母亲的被扶养人生活费按2015新疆维吾尔自治区农村居民年人均生活消费支出7698元主张符合法律规定，但其母亲出生于1939年7月26日，育有五名子女，代小红按10年、4名抚养人计算被扶养人生活费不合理，一审法院确认支持代小红对其母亲的被扶养人生活费为6158.4元（7698元/年÷5人×5年×80%）。对代小红主张的鉴定费12380元，代小红实际支付鉴定费12390元，代小红主张12380元系其行使处分权，一审法院确认支持9904元（12380×80%）。对代小红主张的鉴定过程中产生的交通费、住宿费3000元，一附院诊疗行为造成代小红左侧臂丛神经损伤产生的交通费在本案中已确认，故不再支持其主张的鉴定交通费用，代小红未提交其产生住宿费用的证据，一审法院不予支持。对代小红主张的护理依赖费609140元，代小红于2016年8月15日已经定残，定残后的护理费则应当按照最长不超过20年的法律规定予以处理，据此，一审法院根据鉴定机构认定的护理依赖程度，参照2015年自治区在岗职工年平均工资60914元确认代小红护理依赖费487312元（60914元/年×20年×50%×80%）。对代小红主张的精神损害抚慰金40000元，一附院诊疗行为造成代小红左侧臂丛神经损伤经鉴定构成V级伤残，一审法院酌情支持精神损害抚慰金10000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定,判决:一、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红医疗费64125.44元；二、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红误工费104271.42元；三、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红住院伙食补助费8544元；四、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红护理费20026.52元；五、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红交通费16000元；六、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红残疾金252236.74元；七、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红被扶养人生活费6158.4元；八、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红鉴定费9904元；九、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红护理依赖费487312元；十、新疆医科大学第一附属医院赔偿代小红精神损害抚慰金10000元；十一、驳回代小红的其他诉讼请求。本案争议标的1321864.29元，核定给付金额978578.52元，占争议标的额的74.03％，案件受理费16696.78元（代小红已预交），由代小红负担25.97％即4336.15元，由一附院负担74.03%即12360.63元。上述应付款项，新疆医科大学第一附属医院应于本判决生效后十日内一次性支付代小红，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人未向法庭提交新的证据，庭审查明事实与一审法院一致。本院认为：本案有3个争议焦点：1、一附院对代小红的诊疗行为是否有过错。2、代小红的损害结果与一附院的诊疗行为是否有因果关系。3、代小红诉请一附院赔偿各项费用共计1321864.29元是否有事实及法律依据。针对第一个争议焦点，本院认为院方存在过错行为，理由如下：一是一附院在对代小红行“左上纵隔行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”时未尽到与当时医疗相应的诊疗义务。术前病程记录中载明术前讨论时ＸＸＸ医师提出：术中损伤神经、尤其是臂丛神经致神经损伤并发症可能性大，故术中精细操作，防止意外发生，手术有一定风险，需向家属说明。张铸主任医师提出：术中探查发现病变范围较大，于周围组织分界不清粘连严重，可行姑息性切除……该患者病变范围不大，根治性切除几率较高，故预后相对较好。一附院2014年6月24日手术记录中手术经过载明：胸腔部分粘连，分离粘连，右胸腔顶部纵隔内可见大小约5×5×3cm3肿瘤，质韧，有完整包膜，探查左侧胸腔未见异常，剪开纵隔胸膜，小心分离囊肿与胸膜及胸顶的粘连，根部上钳切断。2014年12月4日外请专家行左臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术时，在显微镜下松解瘢痕组织，分离神经与锁骨下动脉充分分离臂丛神经内、外、后束，测量见后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找。乌鲁木齐医学会鉴定时，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够，属于医疗事故。一附院手术中未精细操作，分离囊肿与胸膜及胸顶粘连后，于根部上钳导致代小红左臂丛神经损伤。卓鼎司法鉴定所出具的鉴定结论中明确表述无论是术中切断、术中牵拉、或者电刀刺激，一附院的医疗行为造成代小红左侧臂丛神经损伤确定无疑，其医务人员在诊疗过程中未尽到与当时医疗相应的诊疗义务。二是一附院未履行全面告知义务。代小红所患疾病并非急诊手术，瘤体不大，但存在病变风险。术前《知情通知书》是格式条款，但未针对代小红进行该手术可能导致其左臂丛神经损伤予以风险告知，一附院实际上侵害了代小红的知情权和选择权。针对第二个争议焦点，本院认为代小红的损害后果与一附院的诊疗行为有直接的因果关系。理由如下：一是代小红入住一附院查体及术中记录，均没有发现左侧臂丛神经损伤，但在一附院于2014年6月24日对其行“左上纵隔细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”后出现左上肢运动及感觉功能障碍，后一附院外请专家对代小红行“左上臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术”，术后诊断为：左上纵隔神经源性鞘瘤术后、左上肢感觉运动功能障碍、左上肢臂丛神经功能不完全损害，后代小红先后两次前往复旦大学附属华山医院就医治疗未能恢复。二是卓鼎司法鉴定所分析意见及鉴定意见确认院方医疗行为与代小红左侧臂丛神经损伤之间存在直接关联性。本案中，针对前两个争议焦点，举证责任应由一附院承担。一附院不认可卓鼎司法鉴定所分析意见及鉴定意见，但该鉴定报告向双方当事人送达后，一附院未在法律规定时间内提出异议，并且未提供其他证据对其不承担法律责任的主张予以有效证明，本院对该份鉴定报告真实性、合法性、关联性予以确认，对一附院不承担损害赔偿责任不予支持。针对第三个争议焦点，双方争议集中在误工费、护理费的计算时间及护理依赖程度三个方面。本案中，一附院在开庭时表示院方愿意承担30%的社会责任而非赔偿责任。根据庭审查明事实，一附院在对代小红的诊疗过程中存在过错并与其损害后果有直接因果关系，系医源性损害，故对其主张本院不予认可。由于医学是一项高精尖学科，是在实践中不断发展、不断进步的学科，该行业具有高风险特征，加之患者疾病临床表现的个体差异性和复杂性决定了临床医疗活动的探索性和医疗风险，故一审法院酌情确认由一附院承担80%的赔偿责任合法合理，本院予以支持。本院认为，代小红自6月24日在一附院行“左上纵隔行细胞瘤切除+胸膜粘连烙断术”后，出现左上肢运动及感觉功能障碍，2015年6月11日在复旦大学附属华山医院出小结记载：在能耐受范围适当活动，生活部分自理，2016年8月15日代小红因左上肢感觉运动功能障碍被评定为V级伤残，一审法院确认误工费781天予法有据，本院予以确认误工费为104271.42元（60914/年÷365天×781天×80%）。代小红于2016年8月15日已经定残为V级伤残，后鉴定其护理依赖度为50%，一审法院认定代小红的护理费为25380.83元（60914元/年÷365天×150天×80%），起算时间自2015年6月11日至2016年8月15日，本院予以支持。综上所述，上诉人代小红，上诉人一附院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16165.55元，由代小红负担4969.67元，由新疆医科大学第一附属医院负担11195.88元。本判决为终审判决。审判长 张永霞审判员 黄 永审判员 张惠君二〇一七年五月二十五日书记员 宋陇刚 来自