（2017）苏06民终1260号
裁判日期: 2017-05-24
公开日期: 2017-06-27
案件名称
杨学明与阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司,杨学明
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏06民终1260号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区。负责人：崔广祝，经理。委托诉讼代理人：袁健，北京大成（南通）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨学明，男，1955年9月6日生，汉族，住如东县。委托诉讼代理人：徐海兵，江苏高仁律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司(以下简称阳光保险南通公司)因与被上诉人杨学明意外伤害保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2016）苏0602民初3471号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险南通公司上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判。事实和理由：投保单为目前保险公司向投保人作出明确说明的主要形式，我公司提交的投保单已有投保人盖章，其中载明“已向投保人交付条款并就免责条款向投保人作出明确说明”。而交付的保险条款中免责部分已加黑加粗，已起到提示作用。我公司已就免责条款进行了充分的说明及提示，相应的免责条款有效。杨学明发生事故的情形属于免责范围，我公司不应承担赔付责任。杨学明答辩称：1、投保单模糊不清、字体重叠，完全无法分辨其中的内容，不能证明阳光保险南通公司已履行了明确的解释、说明及提示义务，也不能证明相应的保险条款已交付投保人。2、在案涉交通事故中，公安机关认定杨学明不承担责任，车辆未年检的行为与交通事故的发生没有任何关系。请求驳回上诉，维持原判。杨学明向一审法院起诉请求：1、判令阳光保险南通公司向杨学明给付保险理赔款人民币124040元（其中意外伤害残疾理赔款60000元、附加险阳光附加团体意外伤害医疗理赔款59900元、附加险阳光附加团体意外伤害住院津贴理赔款4140元）；2、判令阳光保险南通公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：如东凌海水产养殖有限公司为杨学明等在阳光保险南通公司处投保团体意外伤害保险，其中主险意外伤害残疾的每人保额为60万元，附加险意外伤害医疗的每人保额为6万元(赔付比例100%，免赔额100元)，附加险意外伤害住院津贴的每人保额为10800元(日给付金额60元，免赔天数5天)；保险期间自2014年1月23日0时起至2015年1月22日24时止。如东凌海水产养殖有限公司在投保单上盖章，投保单中“特别约定”、“争议解决方式”等因打印重叠，无法辨认其内容，投保单中未有如东凌海水产养殖有限公司法人代表签字或授权人签字，未注明投保日期。上述保险条款中约定：在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险之和不超过保险金额；被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额，给付残疾保障金；被保险人遭受意外伤害事故需入院治疗的，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用，保险人给付保险金，其中若被保险人已从其他保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么保险金=医疗费用-已取得的医疗费用补偿；被保险人遭受意外伤害事故，并以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致伤害，需入医院住院治疗，保险人给付意外伤害住院津贴保险金，意外伤害住院津贴保险金=（合理住院天数-免赔住院天数）*日给付金额。上述保险合同责任免除条款中约定：被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。庭审中，阳光保险南通公司向法院提交了上述保险条款的打印件，该打印件上责任免除条款的字体加粗。2014年7月7日15时6分左右，王中武驾驶苏Ｊ×××××重型厢式货车，由东向西途经南通滨海园区××××号风机东××米处，所驾车右侧前部与由东向西杨学明驾驶的苏Ｆ×××××普通二轮摩托车左侧中部发生碰撞，造成杨学明受伤、两车损坏的交通事故，事故发生以后王中武驾车逃离现场。2014年8月13日，南通市公安局交通警察支队十大队作出事故认定书，认定王中武承担事故全部责任，杨学明不负事故责任。事故发生当日杨学明入如东县中医院住院治疗，同年8月26日出院，遵该院医嘱去上级医院作进一步会诊治疗。2014年9月5日杨学明入中国人民解放军第八五医院住院治疗，9月29日出院。杨学明因此次交通事故先后共住院74天。2015年4月15日南通三院司法鉴定所对杨学明的伤情等出具司法鉴定意见书，认为杨学明因交通事故致左胫腓骨粉碎性开放性骨折，左踝关节功能障碍评定为十级伤残。南通市通州区人民法院就杨学明的上述交通事故作出（2014）通余民初字第1257号、（2015）通余民初字第00300号民事判决书，上述生效法律文书认定，杨学明因本起交通事故发生的医疗费为120873.29元。判决王中武方保险公司在交强险范围内赔偿杨学明1万元，王中武赔偿杨学明医疗费90873.29元(王中武已于判决前支付杨学明赔偿款2万元)。上述判决生效后，因王中武下落不明，杨学明未取得王中武赔偿。诉讼中，双方确认杨学明事故发生时驾驶的车辆为未按期年检的车辆。杨学明表示如阳光保险南通公司赔偿其医疗费，其可将上述生效判决中关于医疗费的等额债权转让给阳光保险南通公司。一审法院认为，如东凌海水产养殖有限公司为杨学明等在阳光保险南通公司处投保团体意外伤害保险、附加险意外伤害医疗、附加险意外伤害住院津贴，双方达成保险合同系其真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，该保险合同合法有效，当事人应按保险合同的约定行使权利并履行义务。上述合同条款中约定：被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。该条款属保险法规定的免除保险人责任的条款，阳光保险南通公司应按保险法的规定，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。如东凌海水产养殖有限公司在投保单上盖章，投保单中“特别约定”、“争议解决方式”等因打印重叠，无法辨认其内容，该投保单中未有如东凌海水产养殖有限公司经办人员签字，未注明投保日期。庭审中，阳光保险南通公司提交了上述保险条款的打印件，该打印件上责任免除条款的字体加粗。上述投保单及保险条款的打印件不能证明阳光保险南通公司已对免责条款进行了充分说明及提示，故本案所涉的免责条款不生效。阳光保险南通公司因杨学明在本案所涉交通事故中驾驶未按期年检的车辆而拒绝赔偿的抗辩理由，不予采纳。杨学明发生交通事故后，经诉讼确认发生医疗费120873.29元，该款王中武方保险公司在交强险范围内赔偿杨学明1万元，王中武已先行支付2万元，余款90873.29元虽经法院生效判决确认，但杨学明至今尚未取得。阳光保险南通公司认为属于保险合同当中约定的任何其他途径取得医疗费的抗辩意见，不予采纳。综上所述，阳光保险南通公司应按合同约定，赔偿意外伤害残疾保险款60000元(60万元×10%)、附加险阳光附加团体意外伤害医疗保险款59900元(6万元－100元免赔额)、附加险阳光附加团体意外伤害住院津贴保险款4140元(60元／天×(74天－5天免赔天数))。杨学明要求给付上述合计保险款124040元的诉讼请求，合法有据，予以支持。诉讼中，杨学明明确表示如阳光保险南通公司赔偿其医疗费，其可将前述生效判决中关于医疗费的等额债权转让给阳光保险南通公司。故阳光保险南通公司在赔偿杨学明医疗费后，杨学明在前述生效判决中享有的等额债权应由阳光保险南通公司享有。判决：阳光保险南通公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付杨学明保险理赔款124040元。如阳光保险南通公司未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2781元，由阳光保险南通公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。经双方当事人确认，本案的争议焦点是：案涉“驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任”的保险免责条款是否生效，保险公司是否可据此免责。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司作为保险合同的制作及提供方，应本着诚实信用原则，将保险条款相关内容清晰、准确地传达到投保人处。而本案中，作为确定保险合同内容重要依据的投保单打印模糊，出现大面积的文字叠加，无法辨认，足可见保险公司对于保险条款内容的提示及明确说明义务之履行呈消极状态。同时，阳光保险南通公司也未能举证证明其向如东凌海水产养殖有限公司的何人就保险免责条款进行了提示与明确说明，以及如东凌海水产养殖有限公司印章的具体加盖情况，因此，仅凭案涉投保单，无法证明保险人已尽到了提示及明确说明义务。案涉免责条款对投保人不具有法律效力，保险公司据此主张免责缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，阳光保险南通公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2781元，由阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 琰审 判 员 张 敏代理审判员 刘丽云二〇一七年五月二十四日书 记 员 倪佩佳 来源：百度搜索“”