（2017）云0628民初703号
裁判日期: 2017-05-24
公开日期: 2017-08-28
案件名称
迟某某与天安财产保险股份有限公司云南省分公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
彝良县人民法院
所属地区
彝良县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
迟某某,天安财产保险股份有限公司云南省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条
全文
彝良县人民法院民 事 判 决 书（2017）云0628民初703号原告：迟某某，男，生于2002年11月25日。法定代理人：迟宽发，男，生于1983年1月13日，汉族，云南省彝良县人，农民，住云南省彝良县奎香苗族彝族乡奎阳村大院组**号。委托代理人：吴友贵，云南意衡（彝良）律师事务所律师。特别授权代理。被告：天安财产保险股份有限公司云南省分公司。住所地云南省昆明市西山区东寺街石桥铺路*号*层。统一社会信用代码91530000745285274E。负责人：杨智云，该公司经理。委托代理人：王安定，云南法闻律师事务所律师。一般授权代理。原告迟某某诉被告天安财产保险股份有限公司云南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院2017年4月11日受理后，由审判员周厚昆依法适用简易程序，于2017年5月15日公开开庭进行了审理。原告法定代理人迟宽发及其委托代理人吴友贵、被告委托代理人王安定到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。诉讼请求：依法判决被告赔偿原告医疗费4402.05元、住院护理费750.00元、后期护理费8440.00元、住院伙食补助费800.00元、营养费9000.00元、后续医疗费10000.00元、鉴定费2100.00元、残疾赔偿金105492.00元（该残疾赔偿金被告承担30000.00元），以上合计65492.05元。事实及理由：原告迟某某系彝良县奎香中学293班学生，2016年9月2日在被告分公司投保意外身故、残疾等保险。并特别约定：残疾赔偿金赔偿限额30000.00元；在医院治疗所产生的各项赔偿金限额60000.00元。2016年12月9日原告放学后，在返家途中不慎摔伤，同月17日经彝良县第一人民医院诊断为左肱骨外科颈骨折，并进行了内固定术，于2016年12月25日治愈出院，住院治疗8天。原告住院治疗经农村合作医疗费报销后产生治疗费4402.05元。原告之伤于2017年1月5日经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定为玖级伤残；后续治疗费评估10000.00元；护理期90日；营养期90日。被告不按合同约定履行赔偿义务而最终协商无果，因原告读小学和初中均在奎香街上，相关赔偿应当按照城镇标准进行计算。被告辩称，1、对原告迟某某起诉的受伤医疗、伤残等级和支付医疗费及被告公司承保的事实无异议；2、保险条款是保险合同的组成部分，残疾保险金是按等级赔付，医疗费按比例给付，护理费、营养费、住院伙食补助费等不在保险合同约定范围内。被告愿意在保险合同约定范围内按照保险条款相应规定给付保险金。本院经审理认定事实如下：原告迟某某系彝良县奎香乡中学学生。2016年9月1日被告天安财产保险股份有限公司云南省分公司承保了被保险人为原告等的学生平安保险、学生医疗补助保险、学生平安意外伤害医疗险，被告保险代理人昆明福安保险代理有限公司代被告向原告收取了90.00元保险费。被告于同年9月2日向投保人彝良县奎香中学签发了保单，保险期限2016年9月1日至2017年8月31日。该保单上特别约定：“1.1、······。被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内（含180日）因该次意外伤害事故直接导致身故、残疾、烧烫伤保险金，赔偿限额：30000元；2、······；3、住院津贴：20元/天，每次住院免赔前三天，从第四天起，每次住院给付天数以九十天为限，累计天数以一百八十天为限；4、被保险人因遭受意外伤害或自本附加条款保险期间起始之日起初次罹患疾病，在经中国境内保险人认可的医疗机构或公立二级或二级以上医院诊断必须治疗的，保险人承担下列保险责任：①、疾病住院医疗费用：对被保险人所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围内的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后，在保险合同列明的本附加条款保险金额内，按保险单特约比例规定分级、累进比例给付住院医疗保险金，最高赔偿限额为60000元；②、意外伤害医疗费（含门诊费）最高赔偿限额为10000元，对超过100元部分按保险单特约比例80%比例给付住院医疗保险金；③、住院医疗每次事故检查费、化验费、放射费三项费用以500元为限；④、对未经居民医疗保险、新型农村合作医疗或其他途径报销的，本公司按保单约定赔偿比例理算后结果理赔金额的90%比例进行赔付。2.本保单适用的伤残等级评定标准是：人身保险残疾评定标准”。后因学生人数增加，经投保人申请，被告同意，被告两次对保单承保人数、应收取保费批改，其他事项不变。2016年12月9日，原告放学后从学校返家途中不慎摔伤，于同年12月17日入住彝良县第一人民医院诊断为左肱骨外科颈骨折，并进行了内固定术，同年12月25日治愈出院，共产生医药费16575.01元。原告在农村合作医疗报销12172.96元后，实际支出医药费4402.05元。原告损伤于2017年1月5日经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定为玖级伤残，支付鉴定费700.00元，后续治疗费10000.00元。因原、被告对保险金给付数额发生争议而未赔偿。对上述当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。双方当事人争议的事实：被告是否向原告或投保人发送保险条款文本；原告是否知晓生平安保险、学生医疗补助保险、学生住院医疗津贴保险三种保险理赔计算方式及条款文本内容。经本院组织当事人对争议事实进行证据交换和质证，原告质证意见：看见的是保险合同规定的是伤残保险金是3万元，被告出示的三保险条款文本没有在合同上载明，原告无从知晓，也没有收到过该保险条款。被告没有证据证明向原告或者投保人发送过天安财产保险股份有限公司学生平安保险、学生医疗补助保险、学生住院医疗津贴保险三险种保险条款文本和告知过原告保险金给付计算方式，本院认定原告不知晓三种险种保险金给付计算方式及保险条款内容。综上所述，被告承保了被保险人为原告的学生平安保险、学生医疗补助保险、学生住院医疗津贴保险并签发了保单，原、被告之间成立保险合同关系。该合同是以承保原告的身体为保险标的，在遭受意外事故致身故或者伤残时给付保险金的保险合同，其性质属人身保险合同。该人身保险合同没有违反法律规定，合同有效。原告遭受意外事故、住院医治发生在约定的保险期限和保险责任内，原告有权请求残疾、住院津贴、医疗、检查费、化验费、放射费等项保险金给付。原告虽按照人身损害赔偿项计算和请求而未用保险业规范用语表述保险金给付请求，但其请求实质已包涵合同约定的各项给付，保险合同为最大诚信合同，被告应按约定履行保险金给付义务。保险合同由保险条款、保单、投保单、保险凭证及批单等组成。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容”的规定，本案被告没有证据证明向投保人或者原告提供学生平安保险、学生医疗补助保险、学生住院医疗津贴保险条款及说明条款内容，该条款规定对原告不具有约束力。特别约定是当事人对基本保险条款的补充、修正或变更。争议保单特别约定条款的字体、字号和色彩均无差别统一打印而成，其险种、保险事项、保险责任、保险金给付等内容完整。双方对保单特别约定1.1中的“因该次意外伤害事故直接导致身故、残疾、烧烫伤保险金，赔偿限额：30000元”条款是否按比例赔付发生争议。该保单承保的保险是团体险，特别约定条款虽非印刷体，但是被告单方制定，且其中多处涉及比例赔付和免赔额，被告不能免除保险法规定予以提示、明确说明的义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款是免责条款。该特别约定免责条款未使用足以引起注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，被告也没有证据证明向投保人或原告作出过明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，该免责条款不产生效力；且该特别约定中仅列明身故、残疾、烧烫伤三种情形而未明确按伤残程度比例赔付，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，被告的抗辩也不成立。被告辩称的应根据伤残的10个等级按每个级3000.00元给付保险金的理由不成立，本院不予采纳。原告主张的被告应给付残疾保险金30000.00元的理由成立，本院予以支持。原告主张的住院伙食补助费800.00元的请求，根据双方“住院津贴：20元/天，每次住院免赔前三天，从第四天起”的特别约定，原告住院8天，被告应给付原告5天的住院津贴计100.00元。超过的部分，本院不予支持。原告住院治疗，支付检查费42.00元、放射费560.00元，根据保险合同“③、住院医疗每次事故检查费、化验费、放射费三项费用以500元为限”的特别约定，被告应给付原告检查费、放射费500.00元。原告实际支出的医药费4402.05元中包含有检查费、放射费，按特别约定，该两项费已单独约定限额给付，故在计算医疗保险金给付时应从4402.05元医疗费中减出602.00元和免赔的100.00元后的剩余部分，被告应按约定的80%比例给付住院医疗保险金，即3700.05元的80%为2960.04元。超过部分的请求，本院不予支持。原告主张的护理费、营养费、后期护理费、后续医疗费、后期医疗费用评估和三期评定鉴定费等项保险金给付请求，因保险金给付是基于被保险人实际发生的费用计算给付且双方并未在保险合同中约定，本院对此请求不予支持。以上合计33560.04元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第二款、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条的规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司云南省分公司于判决生效之日起10日内给付原告迟某某残疾保险金、住院津贴、医疗保险金、检查费、放射费33560.04元；二、驳回原告迟某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1437.75元，减半收取计718.88元，由被告天安财产保险股份有限公司云南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。审判员 周厚昆二〇一七年五月二十四日书记员 郭华国 更多数据：