（2017）湘0105民初1399号
裁判日期: 2017-05-24
公开日期: 2017-07-18
案件名称
张瑞兰诉中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司、湖南海外旅游有限公司保险纠纷民事判决书
法院
长沙市开福区人民法院
所属地区
长沙市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张瑞兰,中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司,湖南海外旅游有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十八条
全文
湖南省长沙市开福区人民法院民 事 判 决 书(2017)湘0105民初1399号原告：张瑞兰，女，1958年10月15日出生，汉族，住长沙市开福区。委托诉讼代理人：文昂，湖南亚元律师事务所律师。委托诉讼代理人：宁茜，女，1983年7月8日出生，汉族，住湖南省长沙市开福区。被告：中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司，住所地长沙市开福区芙蓉中路一段161号新时代广场2楼。负责人：肖进东，该公司总经理。委托诉讼代理人：吴彬，女，1990年1月16日出生，汉族，住湖南省长沙市开福区，系该公司职员。委托诉讼代理人：王露晗，女，1982年11月16日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区，系该公司员工。第三人：湖南海外旅游有限公司，住所地长沙市开福区通泰街街道中山路589号开福万达广场C区2号写字楼32楼。法定代表人：蒋燕妮，该公司董事长。委托诉讼代理人：戚为群，湖南云桥律师事务所律师。原告张瑞兰诉被告中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司（以下简称“平安财险开福支公司”）、第三人湖南海外旅游有限公司（以下简称“海外旅游公司”）保险纠纷一案，本院于2017年3月15日立案后，依法适用简易程序，由审判员解钢独任审判，公开开庭进行了审理，代理书记员宋敏担任庭审记录。原告张瑞兰及其委托诉讼代理人文昂、宁茜，被告平安财险开福支公司的委托诉讼代理人吴彬，第三人海外旅游公司的委托诉讼代理人戚为群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张瑞兰向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告医药费11275.98元；2、请求判决被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2015年5月12日与第三人海外旅游公司签订《团队出境旅游合同》，参加第三人组织的赴泰国“泰享受六日游”，行程安排为2016年5月26日至5月31日。2015年5月29日，原告参与第三人组织的泰国芭堤雅水下娱乐项目时，因旅游辅助服务者提供的设备（氧气面罩）突发意外，致使原告发生溺水险些丧命，在施救过程中，造成原告左手第4指骨折的意外伤害事件。原告受伤后，在当地简单进行包扎，未能及时进行诊断及治疗，返长后到长沙市××医院、湘雅二医院继续进行治疗，发生医药费用共计11275.98元。在原告旅游出行前，第三人为原告在中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司处购买了“江泰平安行旅游意外险”的旅游意外伤害保险，根据被告提供的该保险条款约定，原告因意外受伤所支付的相关医疗费用应该由该保险公司在承保范围内给予赔偿。因此，对于原告为治疗手伤发生的医药费11275.98元应由被告承担赔偿责任。为维护原告合法权益，根据我国《旅游法》、《民事诉讼法》、《保险法》等法律法规之规定，请求贵院依法审理，判允原告前述请求。被告平安财险开福支公司辩称：1、原告参加第三人组织的团队出境旅游，第三人为其网上购买意外险，网上投保中关于意外伤害及急××住院津贴，明确约定自事故发生或诊断之日起最长给付时间为180日以及相关免责条款，被告已明确告知原告，对原告尽到告知义务；2、根据长沙市中医医院（市八医院）的影像检查报告单记载，原告的左手诸骨轻度骨质疏松，故原告的手指骨骨折系因骨质疏松所致；3、原告在湘雅医院治疗药物性××及慢性十二指肠球部溃疡产生的费用与本案中因意外伤害致损无直接因果联系，不符合保险法中的近因原则，不属于合理费用，被告不予认可。第三人海外旅游公司述称：1、对原告在第三人组织的活动中受伤的事实予以认可；2、网上投保中关于应注意事项与重要条款、免责条款的约定，其设计程序存在缺陷，未尽到明确告知的义务，不能成为被告拒赔的理由；3、原告服药引发药物性××系治疗骨折用药引起的后续治疗行为，属于连续性事件，且未超过医疗费赔付最高金额5万元，被告应当承担理赔责任。原告围绕诉讼请求依法提交了《团队出境旅游合同》、医院诊断证明及医疗费用清单、发票，旅游意外伤害保险保单等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告向本院提交了中南大学湘雅医院的相关诊断证明及医疗费用清单、发票以证明上述相关医疗费用是原告为治疗手指骨骨折引发的药物性××等产生的后续治疗费用11275.98元，被告提出在长沙市中医医院（市八医院）的影像检查报告单中记载左手诸骨存在轻度骨质疏松，抗辩原告存在手指骨骨折系因骨质疏松所致。另外，被告还认为原告出现药物性××等反应，以及湘雅医院对原告因药物治疗出现腹胀、黄疸的记录，未直接写明是因骨折服用这些药物致损，不符合保险法中的近因原则，认为系原告举证不足。本院认为，虽然影像检查报告单记载原告左手诸骨轻度骨质疏松，这跟原告本身59岁的年龄、身体自然条件有一定联系，但是，原告的第4手指骨骨折系由外力原因直接所致，亦是引发手指骨骨折的直接原因。此外，原告在旅游时发生意外伤害导致第4指骨折，长时间服用中成药，出现腹胀、黄疸后就诊中南大学湘雅医院，经诊断为药物性××和慢性十二指肠球部溃疡，这系列行为具有多种原因连续发生致损的因果联系，对原告就诊所产生的医疗费有最直接的原因作用，符合保险法中的近因原则，对于原告提出的上述主张，本院予以支持。2、被告向本院提交了保单抄件、网上投保的客户告知书、网上投保注意事项、投保方案（二）等证据以证明被告就保险责任与免责条款对原告履行了明确告知义务，对原告超过自事故发生或诊断之日起180日外的250.2元的费用不予认可。原告认为，被告未履行明确的告知义务，原告也并未参与。本院认为，该保险产品是第三人以网上投保的方式，在网上具体操作来为原告购买的保险，是第三人从事旅游行业开展的延伸服务，经第三人现场演示，虽然在操作过程中需要对“客户告知书”、“保险条款”、“网上投保注意事项”、“经纪服务协议”进行勾选才能进入下一步，但上述重要内容以及字体没有明显区别于其他内容的标识，对上述约定的医疗费用赔付期限也未加粗提示，上述操作均由第三人操作完成，原告在一定程度上很难知晓上述有关内容，无法清晰得知180日内的医疗费用赔付期限，被告对原告未尽到明确的告知义务，故对于被告提出的上述主张，本院不予采信。3、被告向本院提交了医疗费用赔偿方案及条款与江泰平安协议以证明原告在中南大学湘雅医院治疗药物性××和慢性十二指肠球部溃疡的医疗费不属于合理费用，被告不予认可。本院认为，虽然原告已过中年，有自身身体的一定原因，因原告的手指骨骨折，故而服用中草药出现腹胀、黄疸，引发身体不适出现的药物性××等症状，从而造成一连串的后续性治疗行为，原告就诊所产生的后续医疗费与手指骨骨折具有一定因果关联，故对于被告提出的上述主张，因被告未提供证据证明该主张，故本院不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年5月12日，原告张瑞兰与第三人海外旅游公司签订《团队出境旅游合同》约定：第三人海外旅游公司为原告张瑞兰提供线路名为“泰享受六日游”行程6天的旅游服务，起止日期为2015年5月26日至5月31日。原告旅游出行前，第三人海外旅游公司通过旅游保险网以网上投保方式为原告张瑞兰在被告平安财险开福支公司处购买了《2015年度江泰平安行旅游意外保险产品出境游保险方案二》的产品，保险合同编号为12077001900170830184。其中，约定关于医疗风险保障的保险金额为5万元，含意外伤害及急××医疗保险金（合理医疗费用：0元免赔；100%给付）与意外伤害及急××住院津贴（最长给付180日）。该保险产品的网上购买流程，由第三人海外旅游公司在“客户告知书”、“保险条款”、“网上投保注意事项”、“经纪服务协议”的方框内勾选并持续点击下一步，直至该保险产品完成购买。江泰保险经纪股份有限公司是该保险产品经纪公司，被告平安财险开福支公司为该保险产品出具保单，作为第三人海外旅游公司组织的“泰享受六日游”出行旅游的保险公司，与江泰保险经纪股份有限公司签订书面协议，约定：…（2）出境游方案（含申根方案）约定，…②被保险人在境外发生意外伤害事故或突发急××，且直接返回境内治疗或经境外治疗后又返回境内继续治疗时，保险人就其自事故发生或诊断之日起180日内（包含境外治疗天数，境外治疗天数以60日为限）在境内治疗实际发生的符合投保所在地基本医疗保险规定的医疗费用进行赔付，最高赔付金额以保单中该项责任的保险金额为限。…另外，在《中国平安财产保险股份有限公司平安境外旅行附加医疗费用补偿保险（A款）条款》中约定，…（二）…如果被保险人可以且已从公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险、政府机构或社会福利机构取得医疗费用补偿，保险人负责赔偿剩余部分。…责任免除：第四条，因下列原因造成损失、费用的，保险人不承担给付保险金责任：（一）既往疾病、慢××、××、性传播疾病、感染××病毒或患××、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、变异、染色体异常。…2015年5月29日，原告在参加第三人组织的泰国芭堤雅水下娱乐项目时，因旅游辅助服务者提供的设备（氧气面罩）发生意外，致使原告险些溺水丧命。在施救过程中，造成原告左手第4指近节指骨骨折的意外伤害事件。原告受伤后，在当地进行简单包扎后，即返回长沙在长沙市中医院（市八医院）就诊，原告的伤情经该院影像检查报告单诊断为：左手第4指近节指骨骨折，骨折端位线状况大致同前，折线较前模糊，骨痂生长，左手诸骨轻度骨质疏松。原告在长沙市中医院（市八医院）就诊产生的医疗费3931.7元（有票据在卷佐证），原告在庭审中主张该部分医疗费3910.22元。2015年9月29日，原告继续在中南大学湘雅医院就诊，门诊病历诊断为现病史，1周前出现皮肤巩膜黄染，食欲可。既往史：否认××病史，十二指肠球部溃疡，正在服药治疗，今年6月份开始因手指骨骨折，一直在服用中成药。在出院记录中记载，张瑞兰，4月前左手手指骨折，于南区骨科医院予以“强骨生血口服液”、“藤黄健骨片”、“集成愈伤片”、“八味秦皮丸”、“当归活血液”、“骨康胶囊”治疗，后出现腹胀、黄疸就诊于我院。会诊诊断：腹胀查因，建议：1、建议完善大便菌群调查，甲烷氢呼气实验，定期复查肝肾功能，电解质。2、积极治疗原发病，同意目前护胃，促胃肠动力，调节肠道菌群等对症支持治疗。若症状缓解不明显，必要时可加用伊托必利……。出院诊断为：药物性××与慢性十二指肠球部溃疡。在中南大学湘雅医院治疗期间，原告因此产生的门诊费3215.3元（有票据在卷佐证），原告在庭审中主张门诊医疗费3152.88元，住院自费部分费用4212.88元（住院总费用15955.49元，已报销11742.61元），合计费用11275.98元（3910.22元+3152.88元+4212.88元）。本院认为，原告的医疗费用11275.98元承担问题。根据上述本院认定的事实可知，原告上述医疗费用与意外事故存在一定的因果关系，符合《2015年度江泰平安行旅游意外保险产品出境游保险方案二》的理赔范围，但考虑到原告确已过中年，有自己身体条件的原因存在，本院综合考虑，被告对原告因治疗花费的医药费用承担80%的责任，即被告承担9020.78元（11275.98元×80%）；原告自身承担20%的责任，即原告承担2255.2元（11275.98元×20%）。本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司于本判决生效之日起十日内向原告张瑞兰支付医药费共计9020.78元；二、驳回原告张瑞兰的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费82元，因适用简易程序减半收取41元，由被告中国平安财产保险股份有限公司长沙市开福支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费（到本院领取交费通知），上诉于湖南省长沙市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 员 解钢二〇一七年五月二十四日代理书记员 宋敏 来自：