（2017）皖0828行初12号
裁判日期: 2017-05-24
公开日期: 2017-06-13
案件名称
耿殿魁与岳西县城镇职工医疗保险事业管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书
法院
岳西县人民法院
所属地区
岳西县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
耿殿魁,岳西县城镇职工医疗保险事业管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条
全文
安徽省岳西县人民法院行 政 判 决 书（2017）皖0828行初12号原告：耿殿魁，男，1947年12月4日出生，汉族，退休职工，住岳西县。被告：岳西县城镇职工医疗保险事业管理局。所在地址：岳西县建设东路***号（*楼）。法定代表人：方关送，局长。委托代理人：金岳峰，安徽刘光耀律师事务所律师。原告耿殿魁要求被告岳西县城镇职工医疗保险事业管理局（以下简称“岳西县医保局”）履行支付医疗保险待遇一案，原告于2017年3月23日向本院提起行政诉讼。本院当日立案，次日向被告送达起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年4月21日公开开庭审理了本案。原告耿殿魁、被告岳西县医保局负责人吴传柏及其委托代理人金岳峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。2017年3月5日，被告岳西县医保局作出《关于参保职工耿殿魁同志要求报销门诊费用的答复》（以下简称《答复》），主要内容为：根据《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》和安庆市人社局《关于门诊急诊抢救费用纳入医疗保险基金支付范围的通知》文件精神，你所申请的白内障门诊医疗费用不在待遇支付范围内，不能纳入医保报销。原告耿殿魁诉称：原告退休后在北京随子生活，已办理医疗保险异地安置手续。2016年10月26日和11月9日，原告在北京同仁医院对左右眼进行白内障手术。2016年12月19日原告报销时，被告不予支付。同年12月21日原告向被告写了《请求报销白内障手术及医疗费用的报告》（以下简称《报告》），被告于2017年3月5日作出书面《答复》，以“你所申请的白内障门诊医疗费用不在待遇支付范围内，不能纳入医保报销”为由不予报销。原告认为被告的答复是错误的，理由：一、原告手术前到被告处询问不在定点医院实施白内障手术能否报销时，被告工作人员并未告知“必须住院才能报销”。二、白内障手术医疗费用按国家文件和安徽省规定能报销，原告也实际做了该手术。三、原告未住院的原因是因为北京同仁医院病床紧张，不安排住院，而不是原告不愿住院，此种情形应视为原告住院。四、安庆市政府文件规定住院期间的医疗费用才能报销没有道理，原告不知道有此规定，被告也未告知，这个责任应由被告来负。五、安庆市政府、市人社局文件中没有明文规定门诊手术费用不能报销，对外地就���人员，不能机械理解“住院”二字，事实上，国内也有其他地区规定白内障门诊手术费用可报销。综上所述，请求法院判决被告支付原告白内障手术医疗费用并承担本案诉讼费用。原告为证明其主张，在诉讼期间，提交了以下证据：1、《岳西县医疗保险异地安置（居住）人员登记表》。证明原告在异地手术是合法合理的；2、安徽新闻“中安在线”报道《白内障报销有新规》的复印件。证明门诊白内障手术费用可以报销；3、北京同仁医院《诊断证明书》。证明原告没住院的原因以及治疗过程，应视为原告住院；4、《报告》。证明原告手术前到被告处请示咨询过；5、《答复》。证明被告不给原告报销医疗费用是事实；6、北京同仁医院病历15张。证明原告手术是按医疗程序进行的，是事实；7、北京同仁医院收费票据复印件15张。证明药费项目及医疗费用总额为18000多元，是合理费用；8、岳西县医院住院登记处通知。证明原告在异地医疗的费用应当按照异地手术程序规定给予报销。被告岳西县医保局辩称：原告请求报销治疗白内障门诊手术费用，该费用既不属于住院费用，也不属于特殊慢××门诊费用或门诊抢救费用。根据安庆市人民政府制定的《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》（2012）34号第二十三条、第二十四条之规定，原告门诊白内障手术费用显然不在支付范围内。另外，原告实施的白内障手术不是急诊手术，完全可在本地治疗；北京同仁医院在诊断的证明书中所写“病床紧张，不安排住院”的真实性无从考证，即使是真的，也不能视为原告住院而由被告支付医疗费用。被告所作的《答复》合法，请求法院驳回原告���诉讼请求。被告岳西县医保局在举证期限内，提交了以下证据及相关法律法规依据：1、《答复》。证明被告行政行为的内容；2、《报告》。证明被告的行政行为是依原告申请作出的，程序合法；3、北京同仁医院门诊病历、诊断证明书及门诊收费发票。证明原告手术发生的费用是在门诊治疗时发生的，而非住院治疗费用；规范性文件依据：安庆市人民政府宜政发（2012）34号《关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知》及《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》。证明原告请求报销白内障手术门诊治疗费用不符合法定支付条件。经庭审质证，针对原告提交证据，被告的质证意见为：对第一份证据的真实性无异议，关联性有异议。原告的手术是在北京同仁医院做的，而不是在经批准医疗保险异地安置定点医院做的，该证据与本案无关；对第二份证据的真实性、关联性有异议，不是说白内障手术费用不能报销，而是说做白内障手术的门诊费用不能报销，各地规定不同；对第三份证据的真实性无从考证，即使是真实的，也恰恰证明原告做手术时没有住院；对第四份证据原告递交报告是事实，但对其证明目的有异议；对第五份证据即被告的答复无异议；对第六份、第七份证据的真实性没有异议，原告治疗白内障是事实，但对其证明目的有异议；对第八份证据无异议。针对被告提交的证据，原告的质证意见为：对被告提的三份证据及文件依据的真实性都没有异议，但达不到被告的证明目的，不能证明被告不给原告报销医疗费用合法。综合上述质证意见，本院认证如下：对原告提交的8份证据，被告对其真实性并未提出有根据的实质异议，本院予��确认，证据2所证明的是省直机关可报销的情形，与本案无直接关联，不能达到原告的证明目的；对被告提交的三份证据及规范性文件依据的真实性，原告方无异议，本院予以确认；其证明目的，双方各执一词，本院予以综合认定。经审理查明：原告耿殿魁系参保职工，退休后在北京随子生活。2015年4月，原告办理了医疗保险异地安置人员登记手续，就诊医院为：“中日友好医院”和“北京中医医院”。2016年10月26日和11月9日，原告在北京同仁医院实施了左右眼白内障超声乳化摘除+折叠人工晶体植入门诊手术（该院在诊断证明书中注明“本院病床紧张，不安排住院”）。2016年12月21日原告向被告岳西县医保局递交《报告》，请求报销医疗费用，2017年3月5日被告作出《答复》，内容为：耿殿魁同志，《报告》已收悉。根据安庆市人民政府《关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知》[宜政法（2012）34号]和安庆市人社局《关于门诊急诊抢救费用纳入医疗保险基金支付范围的通知》[宜人社秘（2015）258号]文件精神，现答复如下：待遇支付范围：1、参保人员住院期间发生的医疗费用；2、门诊特殊慢××费用；3、门诊抢救的医疗费用。所以，你所申请的白内障门诊医疗费用不在待遇支付范围内，不能纳入医保报销。原告不服，成讼。本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条规定：县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，社会保险经办机构负责社会保险待遇支付等工作。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确：基本医疗保险原则上以地、县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基��医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理；各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法；统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。安徽省人民政府制定的《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》明确：基本医疗保险原则上以市（地）为单位，实行市（地）级统筹；统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。本案中，被告岳西县医保局根据安庆市人民政府制定的《安庆市城镇职工医疗保险实施办法》和安庆市人社局《关于门诊急诊抢救费用纳入医疗保险基金支付范围的通知》的相关规定，在《答复》中告知原告，其请求报销的医疗费用既不属于参保人员住院期间发生的医疗费用，又不属于门诊特殊慢××或门诊抢救医疗费用，因而不能纳入医保报销。被告依法定职权作出答复，该答复内容并不违反上述规定，原告申请的内容不符合行政机关履行法定职责的条件，原告请求判决被告履行支付医疗保险费用的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告耿殿魁的诉讼请求。案件受理费50元，由原告耿殿魁承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审 判 长 王海林人民陪审员 张厚莲人民陪审员 张根銮二〇一七年五月二十四日书 记 员 方 琴附���判决适用的相关法律依据：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 关注公众号“”