（2017）川1523民初716号
裁判日期: 2017-05-23
公开日期: 2017-06-15
案件名称
原告邹其中诉被告永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审判决书
法院
江安县人民法院
所属地区
江安县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邹其中,永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款
全文
四川省江安县人民法院民 事 判 决 书（2017）川1523民初716号原告邹其中,男,1963年4月16出生,汉族,居民,住四川省江安县。委托代理人刘益言,四川胜邦律师事务所律师,执业证号:15115200910887785。被告永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：宜宾市翠屏区沿江路金沙江大厦*幢*楼。统一社会信用代码:91511500775822309U。负责人李练辉，总经理。委托代理人古洋,该公司理赔部员工。原告邹其中与被告永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称永安财保宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邹其中及其委托代理人刘益言、被告永安财保宜宾支公司的委托代理人古洋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告邹其中向本院提出诉讼请求：被告依法赔偿原告意外受伤的保险金33000元(其中:意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金30000元)。事实和理由：2016年2月16日，原、被告签订人身意外伤害保险合同，合同约定意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金30000元，保险期间自2016年2月26日零时起至2017年2月25日24时止。2016年5月10日，原告因交通事故意外受伤，同年12月21日，经江安县人民法院（2016）川1523民初1524号民事判决书查明：原告的医疗费损失40862元，扣除交强险赔偿限额10000元，余款30862元由原告自行负担50%，即15431元；伤残赔偿金损失70598元。综上，原告在保险期限内发生意外受伤，所产生的伤残赔偿金及自行承担的医疗费用均超过了保险赔付限额，根据保险合同的约定，被告应当在限额内予以赔付，特诉至法院提出上述诉讼请求。被告永安财保宜宾支公司辩称，被告认可原告所受的十级伤残；对交通事故中的责任划分无异议；伤残赔偿金总保额为30000元，但根据保险条款A款（2014版）的约定，原告十级伤残，被告只承担10%的赔付金额，即3000元；原告对医疗费部分如果提供了发票原件，被告便认可赔付3000元。原告为了证明其诉讼主张向本院提交了身份证复印件、永安保险人身意外伤害保险单、江安县人民法院（2016）川1523民初1524号民事判决书、医疗发票等证据，被告对该证据真实性无异议，本院对上述证据依法予以采信并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2016年2月16日，原、被告签订了保险单号为25115001061002160001194的人身意外伤害保险合同，合同约定：意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金30000元；保险期间自2016年2月26日零时起至2017年2月25日24时止；特别约定被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）公立医院所支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，按照80%的比例在保险金额10%范围内给付医疗保险金，未尽事宜以本公司人身意外伤害保险A款、附加个人意外伤害医疗保险（2014版）及人身保险伤残评定标准（行业标准）为准。该条款的特别约定及条款部分均无原告签名确认，且保险单所附的条款为永安财产保险股份有限公司人身意外伤害保险A款条款（永安）（备-意外）（2013）（主）51号。2016年5月10日，原告因交通事故意外受伤，同年12月21日，经江安县人民法院（2016）川1523民初1524号民事判决书确认：原告的医疗费损失40862元，扣除交强险赔偿限额10000元，余款30862元由原告自行负担50%，即15431元；原告的伤残赔偿金损失70598元。审理中被告认可未就保险单中的特别约定及所附条款对原告履行明确告知义务的事实。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。原、被告签订人身意外伤害保险合同后，在保险期间内，原告因交通事故意外受伤，本院生效法律文书确定其自行承担的医疗费损失为15431元、其伤残赔偿金损失为70598元，均超过了保险合同约定的最高赔偿限额，被告应当依法在保险限额内对原告的损失予以赔偿。原、被告签订人身意外伤害保险合同时是采用被告提供的格式条款，对于格式条款中的免除保险人责任条款，保险人依法应当向投保人作出明确的告知，保险人未尽到该义务时，该条款不产生效力。本案中被告提出的原告伤残赔偿金总保额为30000元、但根据保险条款A款（2014版）的约定、原告十级伤残、被告只承担10%的赔付金额的辩解意见，因原告称被告未作明确告知，被告也认可未就保险单中的特别约定及所附条款对原告履行明确告知义务的事实，且被告主张在本案中适用的条款与双方签订保险合同时所附的保险条款不一致，故本院对被告的辩解意见依法不予采纳，被告应当依法按保险合同约定的最高限额即意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金30000元对原告进行赔偿。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效。……”、第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”、第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效后十日内赔偿原告邹其中意外伤害保险金33000元(其中:意外伤害医疗保险金3000元、意外伤害保险金30000元)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费313元（已减半收取），由被告永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。该款原告已预交，限被告在向原告给付上述款项时一并给付原告。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于宜宾市中级人民法院。审判员 方明强二〇一七年五月二十三日书记员 徐 进 微信公众号“”