（2017）桂1202民初545号
裁判日期: 2017-05-23
公开日期: 2017-09-25
案件名称
黄某某与中国人寿保险股份有限公司河池分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
河池市金城江区人民法院
所属地区
河池市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄某某,中国人寿保险股份有限公司河池分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第三十条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十一条，第一百零七条
全文
广西壮族自治区河池市金城江区人民法院民 事 判 决 书（2017）桂1202民初545号原告：黄某某，女，壮族，2010年6月5日出生，现住广西宜州市，法定代理人：黄仁某，女，壮族，1981年7月20日出生，住址同上，系原告母亲。法定代理人：ＸＸ某，男，壮族，1977年7月20日出生，住址同上，系原告父亲。委托诉讼代理人：李胜，广西昭义律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈昌萍，广西昭义律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河池分公司，住所地：广西河池市金城江区金城东路16号。法定代表人：李西林，该分公司总经理。委托诉讼代理人：李建，广西维日律师事务所律师。委托诉讼代理人：韦薇旎，广西维日律师事务所实习律师。原告黄莫某诉被告中国人寿保险股份有限公司河池分公司（以下简称：人寿保险河池分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年2月24日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人李胜、被告委托诉讼代理人李建、韦薇旎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告4223.89元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年6月3日，邵莫某驾驶晋Ｍ×××××号重型半挂牵引车牵引晋Ｍ×××××号挂车由金城江区往宜州市方向行使，16时40分行驶至线××××路段，追尾撞上同方向行驶由汤桂想驾驶的三轮电动车，造成汤桂某、黄某某、黄莫某受伤，电动三轮车损坏的道路交通事故。经宜州市公安局交通管理大队认定邵莫某承担事故的全部责任，黄莫某不承担事故责任。事故发生后，原告于2016年6月3日至2016年6月21日到宜州市中医院住院治疗，共住院18天，花费医疗费4223.89元。据查，原告是叶茂幼儿园的学生并于2015年8月31日在被告处购买了一份学生保险，保险期间为一年，事故发生时尚在保险期限内。因此，被告应在保险限额内赔偿原告4223.89元。为维护原告的合法权益，请求依法判处。原告对其陈述的事实向法庭提供的证据有：1、事故认定书，证明事故发生的事实经过；2、户口本、出生证、结婚证，证明原告主体适格；3、医药费发票、收费明细表、入院记录、出院记录、疾病证明书，证明黄莫某因交通事故受伤住院18天，共花费医疗费4223.89元；4、保险单，证明原告于2015年8月31日在被告人寿保险河池分公司购买了个人意外险，事故发生时在保险期内；5、医药费发票、收费表明细、入院记录、出院记录，证明汤桂想因交通事故受伤花费医疗费35384.06元（说明：汤桂某搭乘原告，汤桂某是原告的外婆，其受伤后治疗的费用系保险公司赔偿的交强险10000元，肇事方赔偿的15000元，都用于汤桂某的治疗费。）被告人寿保险河池分公司辩称，人身保险合同是具有保障性质的，而不是盈利，一事不能两赔。1、本案涉及保险合同的险种为3000元也好，险种为30000元也好，都是补偿性质的。答辩人从字面理解，本案应适用第3种险种即“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的3000元保险金额”；2、由于原告在本案诉讼发生之前，与肇事方邵某某达成了《交通事故赔偿协议书》，由肇事方邵某某向原告、汤桂某、黄某某三人预付医疗费25000元，对剩下的费用由肇事方邵某某进行赔偿，该协议并没有说明还以其他途径实现他的权利，协议书中写的是赔偿三个人的医疗费，并不应只让汤桂某个人享有。本案原告已获赔偿住院医疗费，经扣减，已经抵扣完毕，所以答辩人没有义务继续赔偿其保险金；3、答辩人认为原告的诉讼请求违反2015年保险法第六十条之规定。综上所述，答辩人认为，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求人民法院依法驳回其诉请。被告人寿保险河池分公司对其抗辩向法庭提交的证据有：1，交强险的保险单，证明交强险所在的保险公司有义务对涉案事故的有义务赔偿；2、宜州市交警部门向保险公司出具的抢救费用的支付通知，证明宜州市交警部门通过肇事方向交强险保险公司出具了支付抢救费的通知；3，交通事故赔偿协议书，证明接受赔偿的主体是汤桂某及原告、黄某某，保险公司已经向医院预付了上述赔偿主体的医疗费10000元，肇事方预付了10000元，交通赔偿协议后，肇事方又预付了5000元，共计获得赔偿25000元；肇事方邵某某经过原告的同意，在原告出院以后的赔偿问题由肇事方负责解决。经开庭质证，被告对原告提供的1～4证据的真实性、合法性无异议，对证据3认为原告支付的住院医疗费，已由肇事方或肇事方车辆保险公司以交强险进行了赔偿，并不必然导致本案被告的赔偿。原告对被告提交的1～3证据的真实性、合法性无异议，但认为上述1～3证据系交通事故赔偿案件的证据，处理的是交通事故赔偿的关系，与本案原告起诉的是人身保险合同纠纷没有关联性。对原、被告双方当事人均无异议的证据，本院予以认定。被告对原告提交的证据5有异议，认为与本案无关联。本院认为，因原告、黄某某及汤桂某在同一起交通事故中同时受伤，该证据涉及肇事方赔偿及肇事车辆投保的保险公司预付交强险共计25000元，故原告提交的证据5与本案有关联，本院予以认定。综合全案证据及庭审查明的事实，本院确认以下法律事实：2015年8月31日，原告母亲黄仁某为其在被告人寿保险河池分公司投保中国人寿学生保险，交纳保险费100元，保险期限自2015年9月1日零时起至2016年8月31日24时止。投保的险种为：1、国寿学生儿童定期寿险（A款），免赔率0元，赔付比例100%，保险金额50000元；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），免赔率0元，赔付比例“按照伤残等级比例给付”，保险金额50000元；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），免赔率：未参加社保：50元，赔付比例80%。参加社保：0元，赔付比例90%，保险金额3000元；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），免赔率：0元，未参加社保：100元，赔付比例：0元以上至1000元部分给付比例为50%，1000元以上至5000元部分给付比例为60%，……。参加社保：0元，赔付比例90%，保险金额30000元。被告人寿保险河池分公司《致家长的一封信》中，1、对“三、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”载明：“保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支付的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，按如下约定给付：⑴未参加城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，扣除其他途径已经补偿或给付部分以及免赔50元后，对其余额在保险金额范围内按80%比例给付；⑵已参加且已获城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额在保险金额范围内按90%比例给付；……。”2、对“四、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”载明:“保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期90天（按照本公司相关规定续报的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：⑴未参加城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险以及已参加且未获得城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除其他途径已经补偿或给付部分以及免赔100元后，对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付：0元以上至1000元部分给付比例为50%,1000元以上至5000元的部分给付比例为60%；5000元以上至10000元部分给付比例为70%，10000元以上部分给付比例为80%。⑵已参加且已获城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额在保险金额范围内按90%比例给付；……。”2016年6月3日，邵某某驾驶晋Ｍ×××××号重型半挂牵引车牵引晋Ｍ×××××号挂车由金城江区往宜州市方向行使，16时40分行驶至线××××路段，追尾撞上同方向行驶由汤桂某驾驶的三轮电动车（车上搭载黄某某、黄某某），造成汤桂某、黄某某、黄某某受伤，电动三轮车损坏的道路交通事故。经宜州市公安局交通管理大队认定邵国某承担事故的全部责任，黄某某不承担事故责任。事故发生后，原告于2016年6月3日至2016年6月21日到宜州市中医院住院治疗，共住院18天，花费医疗费4223.89元。黄某某因该事故住院18天，花费医疗费4560.73元。汤桂想亦因该事故住院18天，花费医疗费35384.06元。中国太平洋财产保险股份有限公司运城中心支公司为晋Ｍ×××××号重型半挂牵引车引晋Ｍ×××××号挂车发生该事故支付交强险抢救费10000元。2016年6月20日经肇事方邵国正与汤桂某、黄某某、黄某某、代理人ＸＸ某达成《交通事故赔偿协议书》：“肇事方邵莫某预付三人住院费15000元，出院后双方另行协商所有赔偿费用。”本院认为，首先，原告母亲为其向被告人寿保险河池分公司投保了人寿学生保险，被告人寿保险河池分公司向原告签发了《投保确认单》，提供了《致家长的一封信》并附载了：“1、国寿学生儿童定期寿险（A款）；2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）；3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）；4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。”的保险条款内容，双方的保险合同成立生效。其次，原、被告双方对本案适用《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》或适用《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》发生争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，本案原告在保险期限内因遭受交通事故意外伤害导致住院治疗，符合《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》的“保险责任”内容：“被保险人遭受意外伤害……进行住院”的合同约定，故本院确认本案适用《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》，原告可依据该“住院费用补偿医疗保险（A款）”之约定请求被告人寿保险河池分公司向其支付保险金。但根据双方的《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》“保险责任”的“⑴未参加城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险以及已参加且未获得城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除其他途径已经补偿或给付部分以及免赔100元后，对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付：……,1000元以上至5000元的部分给付比例为60%；”之合同约定，原告所获得保险金应当扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的或其他途径已经补偿款及免赔100元剩余的款项。本案现有证据证实，原告及汤桂某、黄某某于2016年6月3日在同一起交通事故中意外受伤住院治疗，均无事故责任，根据交通事故损害赔偿案件的分配原则，原告、黄某某及汤桂某三人应根据各人的住院实际支付住院医疗费，按比例分配已获交强险保险金10000元及肇事方预付赔偿款15000元，即原告应分配得交强险956.31元、肇事方预付赔偿款1434.46元，合计2390.77元〔①交强险保险金分配计算公式：10000元×﹤原告住院费4223.89元÷（原告住院费4223.89元+黄某某住院费4560.73元+汤桂某住院费35384.06元）﹥=956.31元；②肇事方预付赔偿款计算公式：15000元×﹤原告住院费4223.89元÷（原告住院费4223.89元+黄某某住院费4560.73元+汤桂某住院费35384.06元）﹥=1434.46元。〕则本案原告应获得的保险金为：原告住院费4223.89元-已获赔偿款2390.77元-100免赔款=1733.12元，此款由被告人寿保险河池分公司给付原告。故被告抗辩“本案原告已获赔偿住院医疗费，经扣减，已经抵扣完毕。”的理由不充分，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河池分公司给付原告黄某某保险金1733.12元；二、驳回原告黄某某的其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元（原告已预交），由原告负担5元，被告负担20元。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。权利人可在本案生效判决的履行期限的最后一日起二年内，向本院或者向与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或河池市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院，同时在上诉期满后七日内预交案件受理费50元。受理费汇入：广西壮族自治区河池市中级人民法院，账号：20×××98，开户行：农行河池分行城东分理处）。逾期不交也不提出缓交申请，则按自动撤回上诉处理。审判员 韦怀明二〇一七年五月二十三日书记员 张泰玮附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 关注公众号“”