（2017）川07民终1097号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2017-06-22
案件名称
渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司与绵阳升晨出租汽车有限公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
四川省绵阳市中级人民法院
所属地区
四川省绵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司,绵阳升晨出租汽车有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省绵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川07民终1097号上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：绵阳市涪城区临园路中段78号7楼。负责人：王玉发。委托诉讼代理人：郑亮，该公司职工。委托诉讼代理人：梁虹剑，该公司职工。被上诉人（原审原告）：绵阳升晨出租汽车有限公司，住所地：绵阳市涪城区西山东路33号。法定代表人:吴松循。委托诉讼代理人：郭守红，绵阳市涪城区上智法律服务所法律工作者。上诉人渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称渤海保险绵阳公司）与被上诉人绵阳升晨出租汽车有限公司（以下简称升晨汽车公司）保险合同纠纷一案，不服绵阳市涪城区人民法院（2016）川0703民初6127号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人渤海保险绵阳公司上诉请求：依法撤销绵阳市涪城区人民法院（2016）川0703民初6127号民事判决并依法改判，二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院金额计算错误，我司赔付被上诉人金额为52534.03元，而非一审法院注明的52480元。3.上诉人与被上诉人订立的保险合同中，交强险特别约定：“3、人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。”；商业险特别约定：“3、人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。”。并且被上诉人在一审中已清楚表明，被上诉人已知悉上诉人在理赔时需要扣除自费药，只是金额上存在争议。被上诉人升晨汽车公司答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。对于上诉人所说的计算错误问题，我们多拿了54.03元，我们愿意扣除。上诉人渤海保险绵阳公司向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告购买的三者商业险内不足部分42000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年12月21日，原告所聘用的驾驶员张伟驾驶投保车辆将行人赵普芬撞伤，造成伤者住院医疗费104054.34元。事经涪城区人民法院作出（2015）涪民初字第5803号判决。但被告却对原告所垫付的94054.34元的医疗费以42000元不在赔偿范围内为由只给赔偿了52000元。原告在被告处购买了大额三者险、交强险、无计免赔，然而被告以各种理由拒赔原告垫付的医疗费42000元，现依法起诉请法院支持原告的诉讼请求。一审法院认定事实：原告在被告处购买了机动车商业第三者不计免赔保险50万元。2013年12月21日原告聘用的驾驶员张伟驾驶原告投保的出租车将行人赵普芬撞伤，赵普芬住院期间原告垫支医疗费94054.34元，该医疗费用被告向原告在商业三者险中理赔了52480元，其余41574.34元被告以前述辩称理由不予给原告理赔。原告诉至该院如前之诉请。被告称伤者的医疗费用应按国家规定的社保报销的甲、乙、丙类药标准向原告理赔医疗费，在双方签定的保险合同中没有约定，被告也没有证据证明向原告释明。一审法院认为：社保是国家一项强制性规定，是一种社会福利实业。机动车商业第三者保险是自愿原则，保险合同的约定条款双方可以自愿平等协商。原告在被告处购买的机动车商业第三者责任不计免赔险50万元。保险合同中没有约定该按医疗费理赔应按社保标准赔付。被告主张按社保报销标准向原告理赔，该院不予支持。依据保险合同约定原告的诉讼请求理由成立，该院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定判决如下：“一、被告渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效后三日内在商业第三者险中向原告绵阳升晨出租汽车有限公司赔偿垫支的医疗费41574.34元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。”本院二审期间，当事人未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为：本案的争议焦点在于：案涉商业险上所注明的特别约定条款是否向被上诉人尽到了说明义务。案涉商业险的保单上载明特别约定条款：“人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。”，该特别约定条款并非原保单的固定条款，而是由保险公司后期添加上去。上诉人并未举出证据证明在签订保险合同时向被上诉人以口头或书面的形式告知了该特别约定条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之约定，本案的医疗费用赔付按社会基本医疗保险规定的标准确定存在自费药不予理赔的问题，减轻了上诉人的责任，该条款属于免除保险人责任的条款。因此上诉人未对案涉特别约定条款作出明确说明，该条款不产生效力。本案的医疗费用赔付不能以社会基本医疗保险规定的标准确定。另，被上诉人认可其多拿54.03元，愿意扣除。扣除后，上诉人应当向被上诉人赔偿垫支的医疗费41520.31元。综上，上诉人渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司的上诉理由部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，即“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：一、撤销绵阳市涪城区人民法院（2016）川0703民初6127号民事判决；二、渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效后三日内在商业第三者险中向绵阳升晨出租汽车有限公司赔偿垫支的医疗费41520.31元。三、驳回绵阳升晨出租汽车有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费425元，二审案件受理费850元，共计1275元，由上诉人渤海财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘光明审 判 员 李 维代理审判员 欧泳如二〇一七年五月二十二日书 记 员 李林峻