（2017）黑0112民初1306号

裁判日期: 2017-05-22

公开日期: 2017-09-04

案件名称

王洪亮与中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

哈尔滨市阿城区人民法院

所属地区

哈尔滨市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王洪亮,中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

全文

黑龙江省哈尔滨市阿城区人民法院民事判决书（2017）黑0112民初1306号原告王洪亮，现住址哈尔滨市阿城区委托诉讼代理人：谭成新，黑龙江明正律师事务所律师，权限：特别授权被告：中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，现住址：黑龙江省哈尔滨市阿城区民权大街43号。负责人：刘艳超职务：总经理委托诉讼代理人：刘宝友，现住址哈尔滨市阿城区，权限：特别授权原告王洪亮与被告中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称人民人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员赵远洋独任审理，于2017年5月12日公开开庭进行了审理。原告王洪亮的委托代理人谭成新，被告人民人寿保险公司的委托代理人刘宝友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告王洪亮通过张云奇到哈尔滨市阿城区文庙（文兴）小区11号楼工程施工二标段工地工作。2015年4月22日，哈尔滨市阿城区安装总公司向被告中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司投保团体人身保险，险种为“人保人寿建筑工程团体意外伤害保险—Ⅰ类伤残保险金”及“人保人寿建筑工程意外伤害团体医疗保险”，并缴纳保险费。双方在被告单位签订了保险合同号：×××的保险合同。保险期间为2015年4月22日至2015年10月11日止。该合同约定，上述两个险种的保险金分别为每人20万元、2万元，原告王洪亮属于上述保险合同中的被保险人。2015年6月13日晚，原告施工过程中不慎受伤，在阿城区人民医院住院治疗79天，支付医疗费111272.08元。事故发生后，被告保险全额拒赔，严重损害了原告的合法权益。为此，原告特依据相关规定及案涉保险合同约定，诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告医疗费2万元、伤残赔偿金80000元（11095元／年×20年×40%），合计100000元。被告人民人寿保险公司辩称，医疗费2万元同意并已赔付，伤残赔偿金88760元是没有依据的，保险公司不同意赔付。审理中，原告王洪亮为证明其主张成立，向本院提交如下证据并当庭举示：证据一：身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体资格；证据二：诊断、病例各一份，证明原告伤情、住院治疗79天及治疗经过证据三：医疗费票据、费用结算清单各一份，证明原告因本次受伤支付医疗费111272.08元；证据四：保险单、保险条款及被保险人清单一份，证明原告在被告处投保，原告本次受伤发生在保险期内；证据五：黑龙江民强司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明原告因本次受伤评定为7级伤残；证据六：劳务合同一份，证明原告受伤前为哈尔滨市阿城区建筑安装总公司建筑工人被告人民人寿保险公司向本院提交证据如下：证据一：原告与我公司签订的保险合同及评残标准相关复印件，证明原告在被告公司投保，保险合同已规定评残标准、黑龙江民强司法鉴定中心鉴定意见书，原告购买保险的保险责任及保障范围，原告投保保险合同号合同生效日期、缴费方式、保险金额等相关信息。证据二：原告理赔过程的相关资料、理赔申请书、理赔完成通知书、理赔审核批单，证明保险公司已经依据保险法再合理期限内，即9个工作日按照原告所投保保险险种的保险责任、保障范围及行业标准全额赔付6万元（复印件）。庭审时，原、被告对其所提交的证据相互进行了质证并发表了质证意见如下：被告对原告所举证据质证意见为，对证据一、二、三、四、五、六均无异议。原告对被告所举证据质证意见为，证据一保单真实性无异议，评残标准系其公司内部决定，原告已向法院申请进行了伤残等级鉴定，应以鉴定机构出具的鉴定意见为准，黑龙江民强司法鉴定中心鉴定意见书无异议；证据二：真实性无异议，证明内容有异议，1：保险公司没有按照原告的伤情，根据黑龙江民强司法鉴定中心的鉴定意见，未对原告申请的十万元赔偿金进行全额赔付；2：原告先诉至法院，原告的伤残鉴定结论出来后，被告保险公司要求庭外和解，向原告索要相关理赔手续，原告提交了保险公司要求的材料后，保险公司在未征得原告的同意后，自行按照其内部标准对原告进行了理赔6万元，原告对保险公司6万元的理赔行为持有异议，故又再次向人民法院提起了诉讼，要求保险公司共计赔偿原告医疗费2万元，伤残赔偿金8万元。本院认证意见为：被告对原告无异议的证据一、二、三、四、五、六，本院予以采信。对被告所举证据证据一真实性予以采信；对证据二真实性予以采信，被告的理赔意见未达到原告的认可，即未与原告达成一致意见，原告抗辩理由成立，对该证据证明的问题本院不予采信。基于上述证据的分析与认定，结合当事人的陈述，本院确认本案法律事实如下：原告王洪亮在哈尔滨市阿城区文庙（文兴）小区11号楼工程施工二标段工地工作。2015年4月22日，哈尔滨市阿城区安装总公司向被告中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司投保团体人身保险，险种为“人保人寿建筑工程团体意外伤害保险—Ⅰ类伤残保险金”及“人保人寿建筑工程意外伤害团体医疗保险”，并缴纳保险费。双方在被告单位签订了保险合同号：×××的保险合同。保险期间为2015年4月22日至2015年10月11日止。该合同约定，上述两个险种的保险金分别为每人20万元、2万元，原告王洪亮属于上述保险合同中的被保险人。2015年6月13日晚，原告施工过程中不慎受伤，在阿城区人民医院住院治疗79天，支付医疗费111272.08元。事故发生后，被告保险全额拒赔，严重损害了原告的合法权益。故依法诉至法院。经原告申请，本院依法委托黑龙江民强司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为原告因本次受伤评定为7级伤残。另查明，被告人民人寿保险公司在黑龙江民强司法鉴定中心作出司法鉴定意见后，根据其公司内部规定按照9级伤残的标准先行对原告就行了理赔6万元，原告对此不予认可，故原告按照7级伤残的标准诉至本院，请求被告赔偿原告医疗费2万元、伤残赔偿金80000元（11095元／年×20年×40%），共计100000元。本院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。原告所在的施工单位已为原告在被告公司投保了团体人身保险，险种为“人保人寿建筑工程团体意外伤害保险—Ⅰ类伤残保险金”及“人保人寿建筑工程意外伤害团体医疗保险”，并缴纳了保险费用，保险合同号为×××，双方已成立了保险合同关系。原告在施工过程中受伤，支付医疗费111272.08元，经司法鉴定构成7级伤残，被告保险公司应当按照保险合同的约定对原告进行理赔。根据该保险合同条款“人保人寿建筑工程团体意外伤害保险—Ⅰ类伤残保险金”的约定，被告应按照7级伤残的标准赔付原告伤残保险金80000元。根据该保险合同条款“人保人寿建筑工程意外伤害团体医疗保险”的约定，被告应赔付原告医疗费20000元。本院依法确认，被告共计应赔付原告保险金100000元。因被告已按照其公司内部9级伤残的标准先行赔付了原告60000元，其中包括医疗费20000元，故该60000元保险金应予以减除，被告仍应赔付原告伤残保险金40000元。综上，原告主张事实清楚，证据充分。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起五日内，赔付原告王洪亮伤残保险金40000元（11095元／年×20年×40%-40000元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元（减半收取），由原告负担1300元，被告负担1000元（给付期限同上）。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。审判员　　赵远洋二〇一七年五月二十二日书记员　　刘海艳微信公众号“”