（2017）浙04民终693号

裁判日期: 2017-05-22

公开日期: 2018-07-12

案件名称

浙江海盐农村商业银行股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司人身保险合同纠纷二审��事判决书

法院

浙江省嘉兴市中级人民法院

所属地区

浙江省嘉兴市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

浙江海盐农村商业银行股份有限公司,中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

浙江省嘉兴市中级人民法院民事判决书（2017）浙04民终693号上诉人（原审原告）：浙江海盐农村商业银行股份有限公司。住所地：海盐县武原街道枣园西路***号。法定代表人：包永良，董事长。委托诉讼代理人：顾跃华、倪春月，浙江海威特律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司。住所地：嘉兴市越秀南路***号（1）幢。代表人：李爱良，该公司总经��。委托诉讼代理人：俞新民、杜亚炜，浙江三利律师事务所律师。上诉人浙江海盐农村商业银行股份有限公司（以下简称海盐农村商业银行）与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称太保公司）人身保险合同纠纷一案，不服海盐县人民法院（2016）浙0424民初4126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月27日立案后，依法组成合议庭于2017年5月5日公开开庭对本案进行了审理。上诉人海盐农村商业银行的诉讼代理人顾跃华、被上诉人太保公司的诉讼代理人上诉人杜亚炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。海盐农村商业银行上诉请求：撤销一审判决，改判支持海盐农村商业银行的诉讼请求；一、二审诉讼费由太保公司负担。事实和理由：一、海盐农村商业银行已向太保公司提供其所能穷尽的与确认保险事��的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险事故发生当天即2016年7月15日，海盐农村商业银行即通知了太保公司负责安贷宝保险理赔的工作人员黄学军，黄学军口头告知了理赔需要的材料并表示保险公司无需到现场，有医院的相关证明即可。2016年7月18日黄学军到海盐农村商业银行处将理赔所需的材料以书面形式通过微信交给了海盐农村商业银行的工作人员。后海盐农村商业银行按照要求提供了被保险人病历、理赔申请书贷款银行盖章、《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证明》）、火花证明、户籍注销证明。海盐农村商业银行提供的上述证据符合保险法第二十二条第一款的规定。二、《死亡证明》记载的死亡原因“头部外伤”是证明被保险人死亡原因的唯一证据。一审认为《死亡证明》不是居民死亡原因的证明书，海盐农村商业银行及被保险人亲属就被保险人的意外死亡未作死亡原因的相关鉴定，故被保险人死亡原因是不明确的。一审的该认定错误。《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》确实规定《死亡证明》是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证，但同时又规定人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的，说明居民死亡及其原因的医学证明。故《死亡证明》首先是居民死亡及其原因的医学证明，其次才是作为户籍注销、殡葬等人口管理的凭证。一审法院有选择的适用上述文件规定，回避该文件中对《死亡证明》性质认定的条款，进而造成对死亡原因的认定错误。因此，根据证据优势原则，在无其他证据证明被保险人其他死亡原因的情况下应以《死亡证明》明确记载的死亡原因为准。三、被保险人死亡“不属于保险责任范围”的举证责任应当由太保公司承担。一审法院认��被保险人死亡原因不明，应当由海盐农村商业银行承担查明死因的责任。对此，海盐农村商业银行认为，其及被保险人亲属在被保险人死亡后，收取了医院开具的《死亡证明》2、3、4联，该三联载明的死亡原因为头部外伤，即该《死亡证明》即是对被保险人死亡原因的医学认定。故海盐农村商业银行或被保险人亲属没有理由再要求有关部门对死者进行死亡原因的鉴定。保险法第二十二条规定的海盐农村商业银行的举证责任是“提供所能提供”的理赔材料。现海盐农村商业银行已按照太保公司要求提供了所能提供的全部理赔材料，故海盐农村商业银行已经完成了被保险人意外死亡属于保险责任范围的举证责任。在本案中，如果需要鉴定，也应由太保公司提出。太保公司作为专业保险人，对保险事故是否属于保险责任范围应当及时进行调查，如怠于调查应当承担不利��果。保险事故发生时，海盐农村商业银行即通知了太保公司，且在被保险人火化前也及时通知了太保公司，但太保公司未进行任何调查，也未要求海盐农村商业银行进行死因鉴定。因此，由于被保险人尸体火化无法进行鉴定的责任应由太保公司承担。四、即使被保险人死因为猝死，也不必然不属于保险责任范围。《法医病理学》对猝死的解释是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见，猝死也包括非疾病的意外死亡。同时头部损伤又通常被认为是猝死的重要原因。在本案中可以明确的是被保险人系在运动时发生意外摔倒，造成头部外伤。故如果被保险人系猝死，也是意外因素导致的，并非自身疾病导致，符合《安贷宝意外伤害保险》条款中对意外伤害的定义，属于保险责任范围，太保公司应予赔偿。五、一审法院对保险条款效力的认定不符合法律规定。案涉保险罗列的责任免除中没有包含猝死情形，而涉及到猝死的内容写明在释义中。一审中，太保公司未能举证证明其按照《保险法》第十七条第二款的规定向投保人、被保险人或海盐农村商业银行对猝死不属于保险责任拒赔进行提示或说明，故该条款系无效条款。因此，本案中猝死不是太保公司拒赔的理由。综上，被保险人的死亡属于《安贷宝意外伤害保险》的保险责任范围，太保公司应按照保险合同予以赔偿。太保公司辩称，1、根据保险合同约定，海盐农村商业银行应提供相应的理赔材料，其提供后才由太保公司审核是否符合理赔条件，但海盐农村商业银行并未提交。2、医疗机构出具的死亡证明与事实不符，其已更正。3、保险合同中有约定意外伤害险的责��范围不包括猝死。4、死亡证明更改前的死亡原因“头部外伤”是不足以导致死亡的。5、关于保险合同效力问题，该合同对双方均有约束力。其他意见同一审的答辩意见。海盐农村商业银行向一审法院起诉请求：1、太保公司立即赔付保险金1250000元；2、本案诉讼费由太保公司承担。一审法院认定事实：2015年9月10日，海盐农村商业银行与案外人嘉兴博远将军文化传媒有限公司签订了编号为8761120150006991的《流动资金借款合同》一份，约定嘉兴博远将军文化传媒有限公司向海盐农村商业银行借款3000000元，期限为2015年9月10日至2016年9月9日止。合同签订当日，海盐农村商业银行发放了合同约定的借款。2015年12月16日，嘉兴博远将军文化传媒有限公司的法定代表人倪某向太保公司投保了安贷宝意外伤害保险，保单号为HAZ15BEL560WGAJ，倪某作为投保人、被保险人，第一受益人为海盐农村商业银行，保险期限为2015年12月17日零时起至2016年12月15日二十四时止。保险金额为1250000元整。《安贷宝意外伤害保险（B款）》条款简介中保险责任栏载明：“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金，……”，保险金申请栏目中载明：“申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：……（3）公安等有权部门出具的意外事故证明；（4）卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；……”等6项内容；释义栏载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死”。2016年7月15日（周五）早晨，案外人倪某晨起作慢跑运动，6时31分，路人在海盐东西大道东碧桂园后发现被保险人倪某倒在路边，即报110、120急救站，6时41分120急救车到达现场。120出车记录单载明：初步诊断，昏迷待查；备注栏：“心肺复苏。患者当时颈动脉搏动无触及，无自主呼吸”。6时55分送达海盐县人民医院，初诊门诊病历载明：被人发现意识不清20分钟。体格检查：神志昏迷，双瞳孔散大，光反应无，心跳呼吸停止，头面部少许擦伤。初步诊断：1、心跳呼吸骤停；2、头部外伤。行心肺复苏半小时后，经征求家属意见，于7点29分宣布死亡。同日，海盐县人民医院向被保险人亲属出具了《死亡证明（第二、三、四联）》（用于办理户籍注销，尸体火化手续），记载死亡原因“头部外伤”。留存于海盐县人民医院的《死亡证明（第一联）》（存档备查）中致死的主要疾病诊断载明：（a）直接死亡原因“头部外伤”、（b）引起（a）的疾病或情况“心跳呼吸骤停”。公安机关于7月18日（周一）曾征求被保险人倪某亲属对其是否进行尸检及死亡原因等法医鉴定的意见，倪某亲属表示不需要（当时倪某遗体已火化）。后海盐农村商业银行以第一受益人身份向太保公司提出了理赔申请，太保公司于2016年8月17日出具了不予受理通知书，原因系“被保险人本次理赔申请不在条款约定的保障范围之内”，明确表示拒赔。现嘉兴博远将军文化传媒有限公司的贷款尚未归还。一审另查明，被保险人倪某死亡二天后（周一），实施抢救的医生经与防保科管理居民死亡医学证明书的相关工作人员讨论，认为引起“头部外伤”的原因是“心跳呼吸骤停”，规范的表述倪某的直接死亡原因应为“猝死”。故此，《死亡证明（第一联）》（即留存海盐县��民医院联），被保险人的直接死亡原因由原来的“头部外伤”改为“猝死”，引起直接死亡原因的病情或情况由“心跳呼吸骤停”改为“运动时摔倒”。《死亡调查记录》也将死因推断由“头部外伤”改为“心跳骤停、猝死”。一审法院认为，被保险人倪某与太保公司签订的安贷宝意外伤害险（B款）保险合同，系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方应依约履行。本案所涉保险合同对“意外伤害”的释义明确为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；因意外伤害导致的身故也不包括猝死。本保险合同对“意外伤害”的界定是很明确的，应以此确定太保公司的保险责任范围。根据相关法律规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被��险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，本案海盐农村商业银行的举证责任是明确的。本案中，被保险人倪某被送至海盐县人民医院时“颈动脉搏动无触及，无自主呼吸”，经抢救无效而宣布死亡。海盐农村商业银行及被保险人亲属就被保险人的“意外死亡”未作死亡原因的相关鉴定。从法律角度而言，涉案被保险人的死亡原因是不明确的。海盐县人民医院在宣布死亡后向死者亲属出具的《死亡证明》，虽在死亡原因栏中记载为“头部外伤”，但该《死亡证明》的存根联中对致死的主要疾病诊断的记载为引起“头部外伤”的疾病或情况是“心跳呼吸骤停”，可见，致死的最终疾病或情况是“心跳呼吸骤停”，而不是“头部外伤”，“头部外伤”仅为当时抢救医生根据被保险人倪某体表特征检查后所做的表述。海盐农村商业银行现主张被保险人倪某的死亡原因仅为“头部外伤”缺乏完整性，与事实不符。同时，根据国家卫生计生委、公安部、民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》[国卫规划发（2013）57号]对人口死亡医学证明的使用有明确的规定，《死亡证明》是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证。其不是居民死亡原因的证明书。因此，在无死亡原因的直接证明或鉴定、太保公司又对被保险人死亡原因存在异议的情况下，不能仅以《死亡证明》作为认定被保险人倪某的死亡原因的依据。另，海盐农村商业银行在申请理赔时也没有依照保险合同就被保险人的死亡“提交公安等有权部门出具的意外事故证明”，海盐农村商业银行现提交的证据也无法证明被保险人倪某的死亡原因符合“意外伤害”的“外来的、非疾病的”相关特征。据上述分析，本案海盐农村商业银行提供的相关证据尚未形成完整的证据链，无法证明被保险人倪某的死亡属于太保公司“安贷宝意外伤害保险（B款）”的保险责任范围。根据谁主张、谁举证的民事诉讼原则，海盐农村商业银行应承担举证不能的不利后果。综上，海盐农村商业银行要求太保公司赔付1250000元保险金的诉讼请求，证据不足，无法予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：驳回海盐农村商业银行的诉讼请求。案件受理费8025元，由海盐农村商业银行负担。二审中，双方均未提供新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，死者倪某与太保公司签订的安贷宝意外伤害保险合同合法有效，合同当事人及相关受益人依照合同约定及保险法的规定享受权利、承担义务。案涉意外伤害保险所承保的风险是意外伤害，海盐农村商业银行作为受益人向太保公司主张给付身故保险金，该主张成立的构成要件有三：意外伤害的存在、死亡损害后果及意外伤害与损害后果之间具有因果关系。对于何为意外伤害，案涉保险合同中约定，意外伤害是指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。其中“意外”应具有以下表征：一是非本意的意外发生的；二是外来原因造成的；三是突然发生的；四、非疾病因素造成的。其中“伤害”应指被保险人身体受到伤害的客观事实，即外来因素以一定方式破坏性的接触或作用于被保险人的身体��上述要素同时具备才属于意外伤害保险的保险责任范围。对于上述构成要件的举证责任，《保险法》第二十二条将索赔方证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料，即索赔人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料，便完成了其初步的举证责任。在此情况下，保险人如认为事故不属于意外伤害所致，应承担举证责任。本案中，海盐农村商业银行确已尽其所能向太保公司提供了与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，已完成了初步的举证责任。现太保公司拒绝理赔，其主张能否成立关键在于其能否举证证明倪某的死亡并非保险合同约定的意外伤害所致或存在免责事由。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条规定的高度盖然性证明标��，经审查在案证据并结合相关事实，本案可以认定倪某的死亡系其自身疾病因素导致，而非保险合同约定的意外伤害所致，理由如下：1、《死亡证明》虽记载倪某的死亡原因为“头部外伤”，但根据病历记载，倪某的头面部仅为少许擦伤，明显不足以导致死亡，且在上述《死亡证明（第一联）》中对引起“头部外伤”的疾病或情况则记载为“心跳呼吸骤停”，可见“头部外伤”仅是医院对倪某体表特征检查后所做的客观表述，而非倪某的直接死亡原因，故“头部外伤”并非保险合同中约定的“意外伤害”。2、根据公安机关的调查笔录，倪某是在正常的晨练中死亡，并无证据显示有外来因素的介入。3、未经修改的《死亡证明（第一联）》对引起“头部外伤”的原因表述为“心跳呼吸骤停”，后抢救医生在与医院负责居民死亡证明管理工作的人员讨论后将《死亡证明（第一联）》中倪某的直接死亡原因由“头部外伤”修改为“猝死”。不管是“心跳呼吸骤停”还是“猝死”，在无其他证据证明由外来因素介入的情况下，其通常都是由自身内在疾病或自身机体功能急性障碍引起。综上三点，倪某死亡后虽未经尸检，但根据《死亡证明（存根联）》及公安机关的调查笔录，可以确信倪某的死亡系其自身疾病因素导致具有高度可能性。因此，倪某的死亡系其自身疾病因素导致，不能认定符合意外伤害“外来的、非疾病的”这两个要素，不属于案涉意外伤害保险的保险责任范围，故海盐农村商业银行要求太保公司给付保险金的请求不能成立。另外，海盐农村商业银行上诉还提出即使被保险人系猝死，但由于太保公司未对猝死不属于保险责任进行提示或说明，故该条款不产生效力。对此，本院认为，由于案涉事故本身不属于��涉意外伤害保险的保险责任范围，故本案无需审查上述条款的效力。综上所述，海盐农村商业银行的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16050元，由上诉人浙江海盐农村商业银行股份有限公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　谭　灿审　判　员　　倪　勤代理审判员　　杨维均二〇一七年五月二十二日书　记　员　　周　妙关注微信公众号“”