（2016）晋0522民初2174号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2017-06-26
案件名称
李新会与中国人寿保险股份有限公司阳城县支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
阳城县人民法院
所属地区
阳城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李新会,中国人寿保险股份有限公司阳城县支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十条，第四十一条，第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十一条第一款，第十四条，第三十条
全文
山西省阳城县人民法院民 事 判 决 书（2016）晋0522民初2174号原告：李新会。委托诉讼代理人：刘全胜，山西获泽律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司阳城县支公司，住所地为阳城县新阳西街8号。负责人：张国庆，任经理。委托诉讼代理人：李蔚，阳城县凤城镇法律服务所法律工作者。原告李新会与被告中国人寿保险股份有限公司阳城县支公司（以下简称国寿保险阳城公司）保险纠纷一案，本院于2016年11月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李新会及其委托诉讼代理人刘全胜和被告国寿保险阳城公司的委托诉讼代理人李蔚均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李新会向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告依照保险合同赔付原告保险金20000元。2.请求人民法院依法判决被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2003年7月25日，原告李新会在被告国寿保险阳城公司投保了康宁终身保险，投保后，原告按照保险合同的约定连续缴纳保险费至2016年7月25日。2016年1月23日，原告因心脏病在晋城市人民医院住院治疗，2016年1月25日，原告做了冠脉造影术，后因冠心病变，累及回旋及右冠，于回旋支植入支架一枚。住院6天后出院，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。共花费医疗费29545.98元。原告住院后，按照保险合同的约定向被告提出索赔，但遭到被告的拒绝。原告认为，原被告双方签订的保险合同依法成立，原告在保险期内因病住院，被告应按照保险合同的约定，按照基本保额的两倍给付重大疾病保险金。被告国寿保险阳城公司辩称，原告所患疾病不是双方保险合同约定的重大疾病。原告所做的手术为冠状动脉支架术，属于介入手术，而保险合同中约定的冠状动脉旁路移植术属于一种特别重大的心脏手术，两种手术属于心脏病领域里不同的两种病例。因此，原告向被告国寿保险阳城公司理赔的事实依据不足，保险公司拒赔符合法律规定，应当依法驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据，投保单、保险合同、保险条款、原告的住院病例、入院证、诊断证明书、出院证、医疗费收据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，被告国寿保险阳城公司对原告提交的证据均无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据双方当事人无异议的证据及当事人的当庭陈述，本院确认如下事实，原被告双方于2003年7月25日签订了康宁终身保险合同，约定缴费期为二十年，年缴保险费为810元，基本保险金额为10000元。同时，保险合同第四条第一项约定，“被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生，并经本公司指定或者认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”保险条款中还列举了十种“重大疾病”条款，其中：一、心脏病（心肌梗塞）；（注1）；在合同条款后加以注释，1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件，新近显示心肌梗塞变异的心电图，血液内心脏酶素含量异常增加，典型的胸痛症状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。合同签订后，原告按约定缴费至今。2016年1月23日，原告因病住入晋城市人民医院治疗，经医诊断为：冠状动脉粥样硬化型心脏病，不稳定型心绞痛。住院6天于2016年1月29日出院。原告出院后以其患有心脏病为由，向被告国寿保险阳城公司提出理赔申请，被告以原告所患疾病不属于理赔范围为由，拒绝理赔。本院认为，原告与被告签订的康宁终身保险合同符合法律规定，为有效合同。本案中原告依据双方保险合同第二十三条重大疾病中心脏病（心肌梗塞）的条款，主张自己所患疾病为双方约定的重大疾病，要求被告支付原告保险金。因此，本案双方争议的焦点是原告被确诊的“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”是否在双方约定的重大疾病的范围内。关于重大疾病，保险公司所提供的格式合同的第二十三条用释义的方法列举了十种重大疾病或手术，并用注释的方法对十种重大疾病一一作出了再列举解释。该条款其中的“心脏病（心肌梗塞）”，从字面理解，可以解释为心脏病其中包括心肌梗塞，也可以解释为仅指心肌梗塞。保险公司在其提供的格式条款中，首先在合同前面讲保险范围约定为“心脏病（心肌梗塞）”，然后在合同后面将“心脏病（心肌梗塞）”进行了限定。原被告双方对“心脏病（心肌梗塞）”这一条款的理解产生争议，该条款可以认定为歧义条款，根据合同法与保险法的相关规定，对合同条款有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，该争议条款应理解为“心脏病”就属于原告保险条款中约定的重大疾病。本案中原告所患的为冠状动脉粥样硬化型心脏病，属于心脏病的一种，属于原被告双方约定的重大疾病的范畴，被告应当承担理赔义务。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条、第六十条第一款和《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司阳城县支公司在本判决生效之日起10日内给付原告李新会保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司阳城县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于晋城市中级人民法院。审 判 长 上官先锋代理审判员 王 晶 晶人民陪审员 原 露 敏二〇一七年五月二十二日书 记 员 石 丹 丹 百度搜索“”