（2017）川16民终352号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2017-06-26
案件名称
丁跃菊与新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
四川省广安市中级人民法院
所属地区
四川省广安市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
丁跃菊,新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省广安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川16民终352号上诉人（原审原告）：丁跃菊，女，生于1974年5月16日，住四川省广安市广安区。委托诉讼代理人：张冬林，四川爱众律师事务所律师。特别授权。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司，住所地四川省广安市广安区负责人：彭鲁川，总经理。委托诉讼代理人：胡军，广安市天赐法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：杨文明，广安市天赐法律服务所法律工作者。上诉人丁跃菊因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司广安中心支公司（简称“新华人保广安公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2016）川1602民初2040号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月24日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人丁跃菊的委托诉讼代理人张冬林，被上诉人新华人保广安公司的委托诉讼代理人胡军、杨文明到庭参加诉讼；上诉人丁跃菊，被上诉人新华人保广安公司的负责人彭鲁川经传票传唤未到庭。本案现已审理终结。丁跃菊上诉请求：1、撤销（2016）川1602民初2040号民事判决，改判支持丁跃菊一审全部诉讼请求；2、本案诉讼费由新华人保广安公司负担。事实与理由：1、一审判决对保险免责事由认定错误。新华保险《建筑工程团体意外伤害保险条款》2.3条规定的“指定的生活区域”，含义模糊，由谁指定，是否集中，并不明确，投保人和保险人应进行约定，但新华人保广安公司在签订保险合同中并未履行相应义务，明确完善该条内容。在没有约定的情况下，“指定生活区域”的界定应遵循客观实际。丁跃菊根据工作实际，居住其家，也是居住在城镇周围农民工的生活现状。丁跃菊在下班必经路上因交通事故人身受损，应是合同约定“在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中因遭受意外伤害导致残疾”的保险责任情形。2、保险合同是典型的格式合同，新华保险《建筑工程团体意外伤害保险条款》2.3条规定的“指定的生活区域”文义不明，新华人保广安公司应承担不利合同条款解释的法律后果。丁跃菊是合同指向的被保险人，又是下斑途中意外事件人身受损致残，完全符合同约定的保险事故和理赔要件。新华人保广安公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。事实上，投保人四川省同创伟业建设工程有限公司（以下简称“同创公司”）承建“和木怡家”项目工程施工，是设有生活区域，有员工居住。按同创公司与他公司签订的保险合同，丁跃菊虽属合同约定的被保险人，但丁跃菊下班途中因交通事故人身受损不属于新华保险《建筑工程团体意外伤害保险条款》2.3条规定的保险责任范围。根椐国务院《建设工程安全生产管理条例》第二十九条的规定，施工单位应将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离。对此，对保险合同的“指定生活区域”的义务主体应是施工单位，本案中，就是投保人同创公司。施工单位指定的生活区域应是邻近施工现场相对集中的地点，如果按丁跃菊的理解，同创公司投保建筑工程团体意外伤害保险，被保险人是1000人，而被保险人在其家居住，投保人可指定无数生活区域，这即不合常理，也与保险合同目的背道而驰。丁跃菊受伤，王某某无有效行驶证，依据保险同2.4条“责任免除：4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驭证驾驶或无有效行驶证的机动车；”的约定，他公司亦应免责。同时，合同约定的是赔偿“意外伤害残疾赔偿金”，不是工伤确定赔偿项目和金额，医疗费重复计算，其诉讼请求均不符合保险合同的约定。丁跃菊向一审法院的起诉请求：1、判令新华人保广安公司向其支付因工伤的保险赔付金225274.18元，附加医疗保险金60000元，合计285274.18元；2、本案诉讼费由新华人保广安公司承担。一审法院认定事实：2013年3月26日，同创公司就其承建的广安市广安区建安北路“和木怡家”（鼎世国际）1-5号楼向新华人保广安公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险期间为2013年3月28日0时至2014年12月30日24时，基本保额为600000元/人，被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。同时，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额为60000元/人，保险期间为2013年3月28日0时至2014年12月30日24时。保险单上同时注明“本团体保险合同项下无任何附加协议，意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例90%”，并备注“保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条款”。丁跃菊系同创公司承建“和木怡家”项目建筑工程的工人。2014年7月5日，丁跃菊乘坐其丈夫王某某驾驶的川XC60**号两轮摩托车沿广安市广安区城南凌云路往广安区官盛方向行驶，12时15分许，车行至凌云东路与河堰街交叉路口时，因不按规定让行，致使该车前轮与从河堰街往广前路方向行驶的由龙某某驾驶的川AA***0号普通客车发生碰撞，造成王成美、丁跃菊受伤、车辆受损的道路交通事故，王某某经广安市人民医院抢救无效于2014年7月6日18时02分死亡。广安市公安局交通警察支队第一大队于2014年7月16日对该起交通事故作出广公交认定第（2014）第00030号《道路交通事故认定书》，认定王某某、龙某某承担此次事故同等责任、丁跃菊无责任。丁跃菊受伤后，被送经广安市人民医院治疗至2015年1月25日出院，共住院204天出院，用去住院及门诊医疗费用129998.32元。2015年2月4日，广安市世纪司法鉴定中心对丁跃菊健康损害作出鉴定意见：丁跃菊颅脑损伤评定为9级伤残，右下肢损伤评定为9级伤残，腰部损伤评定为10级伤残；续医费评估为2100元。2015年3月19日，丁跃菊就交通事故赔偿提起民事诉讼，2015年7月2日，广安市广安区人民法院作出（2015）广安民初字第1034号民事判决：丁跃菊因交通事故受伤，应纳入赔偿范围包括，已产生的医疗费129998.32元、续医费18000元、住院伙食补助费4080元、营养费4080元、护理费16320元、误工费20689.52元、残疾赔偿金174354.66元（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金5250元、交通费500元，共计人民币373272.5元。丁跃菊在交通事故中共获赔偿款186636.25元。该判决已于2015年7月20日发生法律效力。2014年11月20日，广安市人力资源和社会保障局认定丁跃菊此次交通事故受伤为工伤，2015年3月6日，广安市劳动能力委员会鉴定丁跃菊伤残等级为柒级。川AA***0号普通客车登记的车辆所有人为龙某，并在中国人民财产保险股份有限公司安岳支公司投保了交强险和商业三者险。本次交通事故王某某驾驶的川XC***2两轮摩托车检验有限期止于2012年10月31日。一审法院认为，同创公司在新华人保广安公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，双方建立了建筑工程团体意外伤害保险合同关系。该保险合同对保险范围进行了明确的约定，即“在本保险合同期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域与建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时因遭受意外伤害导致残疾、烧烫伤或身故的，本公司承担下列保险责任……”，虽然丁跃菊在下班途中遭遇交通事故，并被认定为工伤，但其受伤原因系交通事故，故不能根据保险合同中“从事建筑施工及建筑施工相关的工作”的约定主张保险理赔。案涉保险合同虽未对“施工期间指定的生活区域”进行明确，但根据建筑工程保险的目的在于保障施工人员在施工现场的利益，结合常理理解，建筑施工企业指定的生活区域应在施工工地附近，涉案交通事故发生在广安市广安区凌云路与河堰街交叉路口，与施工现场距离甚远，故丁跃菊受伤地点不能认定为“施工期限指定的生活区域”。丁跃菊要求新华人保广安公司支付其受伤保险金的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第十四条，第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和民事诉讼法解释》第九十条之规定。判决：驳回原告丁跃菊的诉讼请求。案件受理费5579元，由丁跃菊担负担。本院二审期间，丁跃菊没有提交新证据，新华人保广安公司提交如下证据：1、四川省广安市广安区人民法院（2016）川1602民2047号民事判决书一份（原件），该判决为生效判决。该案为王某某的亲属，包括丁跃菊，起诉新华人保广安公司意外伤害保险合同。该判决认定“指定生活区域”为施工工地附近。2、本院（2016）川16民终540号民事判决书一份（影印件），于2017年3月31日收集于中国裁判文书网；拟证明同类案件中对“指定生活区域”争议认定为施工工地附近。丁跃菊质证意见为，证据1与本案不具关联，该判决她虽未上诉，并不服，现正申请再审；证据2无法确认真实性。双方争议的主要事实为，《建筑工程团体意外伤害保险条款》2.3条款中“施工期间指定生活区域”的范围。丁跃菊主张，因工作实际，其家庭居所，也应是该条款指向的施工期间指定生活区域。新华人保广安公司主张，施工企业指定的生活区域应是在施工现场附近相对集中的区域。对此，本院对新华人保广安公司提交的新证据认证及争议事实认定如下：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款第五项“下列事实，当事人无须举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；”的规定，（2016）川1602民2047号民事判决书作为本案认定事实依据；（2016）川16民终540号民事判决书来源合法，客观真实，作为本案认定事实依据。结合一审证据，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”和《中华人华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对双方争议事实，首先应按通常理解予以解释，在通常意义上，家庭居所与单位员工的指定生活区应是有所区别的，涉案保险合同具有风险保障的目的，同时也促进投保人加强安全管理。至此，对争议事实本院与一审判决认定一致。新华人保广安公司主张同创公司设有生活区，但新华人保广安公司一审提交的“王某某、蒋某某的证言和16张现场照片”明确证明没有分隔独立的生活区，只有少量务工人员直接在工地临时居住。其他事实与一审判决认定一致。同时一审已有证据证明未叙明的事实有：丁跃菊就其工伤向广安市广安区劳动仲裁委员会申请了仲裁，该仲裁委于2015年10月9日作出了广区劳人仲案（2015）第029号仲裁裁决，同创公司应向丁跃菊支付工伤赔偿161270.07元。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项“投保人对下列人员具有保险利益：……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”的规定，丁跃菊是涉案保险合同指向的被保险人，如果出现合同约定的意外伤害，新华人保广安公司应按约支付保险金，但丁跃菊的人身受损不是保险合同约定的保险责任范围，一审判决不支持其诉讼请求是正确的。新华人保广安公司认为王某某驾驶的摩托车无有效行驶证，其也应免责，该观点勿略了丁跃菊是乘座人员，无责任的事实，依法不能成立。综述，丁跃菊的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；”的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5579元，由丁跃菊负担。本判决为终审判决。审判长 江海燕审判员 杨昌礼审判员 冯 文二〇一七年五月二十二日书记员 彭 曦 关注公众号“”