（2017）黑0621民初648号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2017-06-28
案件名称
赵晓丽与中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司人身保险合同纠纷一案民事判决书
法院
肇州县人民法院
所属地区
肇州县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵晓丽,中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第二十一条
全文
黑龙江省肇州县人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0621民初648号原告：赵晓丽，女，1962年2月22日出生，汉族，职业农民，住肇州县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司，地址：大庆市萨尔区。法定代表人：张战利，职务总经理。委托代理人：刘昱廷，专职律师，执业机构：黑龙江海天庆城律师事务所大庆分所律师。原告赵晓丽与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告赵晓丽、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司的委托代理人刘昱廷到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。赵晓丽向本院提出的诉讼请求：1、依法判令被告支付原告各项保险赔偿金共计150000元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年6月29日，原告为其丈夫鞠长新在被告保险公司投保了个人人身保险，保险金额为100000元，合同受益人为原告。按照合同的约定交付了2100元保险费用，合同于2015年6月29日生效。2016年7月25日，原告丈夫鞠长新患病在肇州县中医院住院诊断为原发性肝癌，并通知被告，但被告公司未到医院查看，只在电话中称有两个医院的病例就可以。后原告丈夫鞠长新于2016年8月8日死亡，该病情符合保险合同第9.7规定的重大疾病范围，根据合同第2.4规定，被告应支付按照合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金。原告多次向被告主张要求被告赔付该笔保险金，被告以各种理由拒绝赔付。现原告为维护自己的合法权益，请求法院支持原告的诉讼请求。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司辩称，原、被告之间的合同合法有效，各方应当按照合同约定履行。合同条款中明确约定原告在申请“恶性肿瘤关爱保险金”时应当提供病理显微镜报告单，恶性肿瘤必须经病理学检查结果明确诊断。从保险公司的角度讲，申请恶性肿瘤疾病理赔时，保险公司是需要依据医学诊断来判断是否达到条款中的恶性肿瘤疾病标准，而这个医学诊断依据在医院中并非“诊断证明书”（因为诊断证明书随便拿一张空白的谁都能写）也不是手术记录，而是病理检验报告，也就是条款中的病理报告单。患者通过手术或者穿刺取得组织样本，通过化验指标来判断是否为恶心肿瘤或良性肿瘤，所以这个病理报告是保险公司判断保险责任的重要依据。从医学的角度上来讲，恶性肿瘤诊断方法不同，而病理学诊断标准是目前医学上最为明确的诊断方式，被称为“金标准”可靠性大于其他诊断标准，病理诊断可以确定疾病的性质，也就是说可以明确患者患的是炎症性疾病，还是肿瘤性疾病；如果是肿瘤性疾病，究竟是良性肿瘤，还是恶性肿瘤，是哪种类型的肿瘤等等。病理检验报告单为临床医生提供了准确的诊断，从而为医生制定治疗方案提供了可靠的依据。这也是保险公司在合同中明确要求提供病理学诊断的原因，更是被告同意理赔的重要依据，现原告在申请理赔时未能提供证明其符合合同约定的疾病的材料，被告拒绝理赔符合法律规定，故不承认原告的诉讼请求。庭审中，原告赵晓丽为证实自己的主张向法庭提供证据如下：1、出示人身保险合同一份（原件在卷），保险合同编号：050081502934225。欲证实2015年6月29日，原告为其丈夫鞠长新在被告保险公司投保了个人人身保险，保险金额为100000元，根据合同第2.4规定，被告应支付按照合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金的事实。经质证，被告对该证据的真实性无异议，但被告认为保险条款第3.3项明确约定，原告申请恶性肿瘤关爱保险金时，应提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜报告单，保险条款第9.7条明确约定恶性肿瘤必须经病理学检查结果明确诊断。本院对该证据的真实性予以采信。2、出示病例二份及诊断书三份（在卷），欲证实原告的丈夫患病被诊断为原发性肝癌的事实。经质证，被告对该证据的真实性无异议，但对证明的问题有异议，医院诊断报告及诊断证明，出院小结及各项检查报告单均没有保险合同约定的病理诊断，被保险人是否身患肝部恶性肿瘤缺乏权威的、明确的诊断支持。由于缺少病理报告的明确诊断结果，仅凭医院的临床诊断，保险公司对被保险人究竟身患何种疾病不得而知，故原告不符合申请理赔的条件。本院对该证据的真实性予以采信。庭审中，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司未向法庭提交任何证据。本院经审理认定如下事实：2015年6月29日，原告作为投保人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司签订人身保险合同，为其丈夫鞠长新（被保险人）在该保险公司投保了个人人身保险，险种名称及款式为：银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，基本保险金额为100000元，合同受益人为原告。原告按照合同的约定交付了2164元保险费用，合同于2015年6月30日生效。2016年7月25日，原告丈夫鞠长新患病先后在肇州县中医院住院诊断为肝硬化腹水、肝内点位、大庆市第二医院诊断为肝硬化、原发性肝癌、肇州县人民医院诊断为原发性肝癌，原告将被保险人病情通知了被告，后原告丈夫鞠长新于2016年8月8日死亡。原告认为，原告在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司投保的被保险人鞠长新的病情符合双方签订的保险合同中第9.7规定的重大疾病范围，根据保险合同中第2.4规定，被告应支付按照合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金。原告作为投保人和受益人，多次向被告主张要求被告赔付该笔保险金，被告以各种理由拒绝赔付。现原告为维护自己的合法权益，请求法院支持原告的诉讼请求。经审理，双方无争议的事实是：原、被告签订的保险合同是真实的，承认合同具有法律效力；对投保人、被保险人、险种名称及款式、基本保险金额等事项均无异议。双方争议的是：被告认为，被保险人鞠长新所患病种，原告应该按照保险合同3.3第（3）项的约定，提供“卫生行政部门认定的二级以上（含二给）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书”，原告未能向被告提供上述资料或者证明，保险公司拒绝理赔。本院认为，原、被告双方于2015年6月29日签订的了人身保险合同，并约定于2015年6月30日生效，该合同是真实有效的，具有约束力，合同双方均应按合同的约定履行义务。被保险人鞠长新在合同履行期间患病，原告在被保险人患病后及时通知了保险人，并先后于2016年7月25日和2016年8月2日在肇州县中医院、肇州县人民医院对被保险人进行诊治，被保险人于2016年8月8日死亡。本案争执的焦点是，被保险人鞠长新所患病种民否属于双方在保险合同中第9.7条约定的疾病范围，才能确定被告是否承担理赔责任。经审理，原告向法庭提供了被保险人鞠长新在大庆市第二医院、肇州县人民医院、肇州县中医院的诊断书，结论为肝硬化、原发性肝癌、肝内占位，并提供在肇州县人民医院住院治疗7天、在肇州县中医院治疗7天的病历，足以证实被保险人鞠长新的病情符合双方在保险合同中第9.7条约定的疾病范围，属于重大疾病。被告对原告提供的上述诊断和病历的真实性没有异议，只是认为原告应当按照保险合同3.3第（3）项的约定，提供医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书，保险公司不应承担理赔责任。但其抗辩理由不能否定被保险人确系患有恶性肿瘤的事实，原告做为投保人和受益人享有得到赔偿的权利，被告保险公司应该向原告履行理赔义务。综上所述，原告的诉讼请求有事实和法律上的依据，应予支持，被告应按双方签订的人身保险合同第2.4条的约定，按照基本保险金额的150%给付原告恶性肿瘤关爱保险金150000元，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、二十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆市中心支公司于本判决生效后10日内立即赔偿原告赵晓丽保险金150000元。案件受理费减半收取1650元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大庆中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大庆市中级人民法院。审判员 张云清二〇一七年五月二十二日书记员 于莉莉附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所指保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对合同约定的可能发生的事故因其所发生所造成的财产损失赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果 百度搜索“”