（2017）粤0784民初733号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2018-07-13
案件名称
余国福与中国平安财产保险股份有限公司江门中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
鹤山市人民法院
所属地区
鹤山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
余国福,中国平安财产保险股份有限公司江门中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省鹤山市人民法院民 事 判 决 书(2017)粤0784民初733号原告：余国福，男，汉族，住广东省鹤山市。委托诉讼代理人：张ＸＸ，广东聚英华律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢锋，广东聚英华律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司江门中心支公司，地址：广东省江门市蓬江区港口二路168号108室之一，统一社会信用代码：914407038939327796。负责人：杨丙江，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘扬，广东华南律师事务所律师。原告余国福与被告中国平安财产保险股份有限公司江门中心支公司（下简称“平安保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月9日立案后，依法适用简易程序，于同年4月19日公开开庭进行了审理。原告余国福的委托诉讼代理人张ＸＸ和被告平安保险公司的委托诉讼代理人陈永宗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告余国福向本院提出诉讼请求：1.判令被告根据保险合同支付原告意外住院和门急诊、意外住院津贴、意外伤害身故和残疾金共计130200元人民币；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年4月6日15时40分，原告驾驶两轮轻便摩托车从翡翠华府方向沿人民路逆向行驶至鹤山市沙坪镇人民东路御景湾售楼部前路段往恒昌花园方向横过道路过程中，与沿人民路由湛江往广州方向由张凤屏驾驶的粤Ｊ×××××号轿车发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的事故。2016年4月29日，经交通警察对事故的认定，原告承担事故的主要责任。事故发生后，原告即被送往鹤山市人民医院治疗，于2016年5月10日出院，共住院34天，花费医疗费36648.80元；因病情反复原告又于2016年8月11日再次入院治疗，2016年9月14日出院，共住院34天，花费医疗费43089元；原告在受伤期间还进行了复诊，原告两次入院及复诊花费医疗费共计81617.88元。经委托，广东天地方正法医临床司法鉴定所于2016年7月16日出具法医临床司法鉴定意见书，认定原告损伤与2016年4月6日发生的交通事故存在直接因果关系，原告左下肢损伤及后遗症构成Ⅸ级伤残（九级伤残）。根据原告所在单位为其购买了的短期健康保险和意外伤害保险，原告现因交通事故意外受伤，故被告应该向原告支付赔偿金130200元，但是被保险人以原告“无有效驾驶证驾驶无号牌机动交通工具”为由，免除自身责任，不向原告支付保险金。原告发生意外时驾驶的车辆为爱玛电动车（电机号码为：HDL16Y140××××2648V350W），虽然该车被鹤山市公安机动车监测站定性为二轮轻便摩托车，但是原告认为自己为非专业车型鉴定人员，在购买及驾驶车辆的时候不可能知道自己驾驶的为二轮轻便摩托车及需要驾驶证，因为原告在购车时购置的是可脚踏辅助动力的电动车，且该电动车还具有合格证及说明书；另外，根据原告向鹤山市车辆管理部门了解，该种车辆在购车时及事故发生时均未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不受理该种车辆的注册登记。因此，原告驾驶的车辆如驾驶一般电动车一样，不用登记及需要驾驶资格。退一步而言，保险公司的保险合同条款为格式合同条款，没向被保险人提供保险条款说明其免责事由。即使在被告公司官方网站上查询的保险条款，被告也没特别说明机动车的认定标准：“‘超标电动车’为‘无有效行驶证’情形”（http://baoxian.pingan.com/tiaokuan/tuanyixiantiaokuan.shtml）。综上所述，被告依法应在其保险责任范围内对原告的损失承担相应的保险责任。为此，原告诉至法院，请公正判决。被告平安保险公司辩称：一、本案原告未取得机动车驾驶证驾驶无号牌两轮轻便摩托车出险，违反了法律的禁止性规定。属于所投保的“平安团体意外伤害保险”、“附加意外伤害团体医疗保险”和“附加意外伤害住院团体收入保障保险”的责任免除范围。（一）原告违法的事实依据：1、根据原告所提供的《交通事故认定书》显示：原告于2016年4月6日下午驾驶无号牌两轮轻便摩托车与张凤屏所驾驶的粤Ｊ×××××号轿车相撞，导致受伤。经交警部门查证，原告未取得机动车驾驶证驾驶无号牌两轮轻便摩托车出险，承担事故的主要责任。2、根据原告所提供的《关于100713455二机车车型鉴定的检测报告》证实：经交警部门委托鹤山市长安机动车检测站检测，原告所驾车辆鉴定为二轮轻便摩托车。（二）原告违法的法律依据：原告主要违反了以下的法律：1、《道路交通安全法》第十九条规定：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。申请机动车驾驶证，应当符合国务院公安部门规定的驾驶许可条件；经考核合格后，由公安机关交通管理部门发给相应类别的机动车驾驶证”。2、国家公安部《机动车驾驶证业务工作规范》规定，轻便摩托车应取得F类驾驶证（即摩托车驾驶证）。3、江门市公安局等五部门联合下发的《关于对超标电动自行车实施过渡期管理的通告》。（三）原告的违法行为属于所投保保险条款规定的免责范围：1、《平安团体意外伤害保险条款》第七条第（三）项：被保险人因下列期间遭受伤害导致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任。被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间。2、《附加意外伤害团体医疗保险条款》第五条第（三）项：被保险人因下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任。被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间。3、《附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第五条第（三）项：被保险人因下列期间住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任。被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间。二、被告已向投保人提供了案涉保险条款，相关免责条款已用加黑加粗字体标注并向投保人进行了详细介绍和说明解释。根据法律的规定，被告的《平安团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害团体医疗保险条款》和《附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》合法有效。案涉保险是以江门市房产物业管理有限公司名称投保的。投保时，被告已依法向投保人提供了案涉的《平安团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害团体医疗保险条款》和《附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》，相关免责条款已用加黑加粗字体标注并向投保人进行了详细介绍和说明解释。投保人也在投保单和客户回执上盖章确认。因此，被告案涉保险免责条款合法有效。法律依据：1、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第10条：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第11条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第13条：投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。三、关于原告请求的赔偿项目和金额，提出以下异议：1、原告所列的各项赔偿金额计算错误。保单所列的份数是指产品组合的份数，保单上的保额已经是全部份数汇总后的保额，不能再以保额乘以份数来计算保险金额。即原告主张意外住院和门诊金额2万元/份×4份=8万元、意外住院津贴金额50元/天/份×3份×（34+34）天=10200元、意外伤害身故和残疾金额10万元/份×2份×20%=4万元是错误的。应以保单责任明细所列的保险金额除以投保人数计算每人的保险金额为准。即意外医疗金额2万元/人，意外伤害10万元/人，意外住院收入保障10800元/人。2、原告的伤残等级评定标准错误。根据《平安团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项伤残保险责任的规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害……造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。而本案原告所提供的《司法鉴定意见书》所用的评残标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。这一标准与《人身保险伤残评定标准（行业标准）》分属不同的两个标准。因此，原告所主张的伤残等级不符合案涉保险合同所约定的评定标准，不能作为赔偿的依据。3、根据《附加意外伤害团体医疗保险条款》保险责任第三条的规定：医疗费用应符合社保或公费医疗规定的报销范围，对超过100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金。本保险合同为费用补偿性保险合同，被保险人已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案原告所主张的医疗费已在（2016）粤0784民初3163号判决书中得到了赔偿，再在本案中主张没有依据。四、2013年6月江门市公安局等五部门已经联合颁发了《关于对超标电动自行车实施过渡期管理的通告》，明确规定了从2013年7月1日起禁止在我市生产和销售超标电动自行车。2013年6月30日前购买的超标电动自行车实施临时通行登记，有效期至2015年12月31日。从2016年1月1日起，所有超标电动自行车不得上路行驶，违者按无牌无证机动车处理。从通告的内容和颁发时间来看，属于经广泛宣传和实施多年的行政规章。而本案原告的超标电动自行车购于2014年8月，本次交通事故发生于2016年4月6日。均违反了通告的禁止性规定，显然属于明知故犯。综上所述，原告因违法行为导致伤害，属于保险的免责范围。请法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2015年6月16日，江门市房地产物业管理有限公司（下简称：“物业管理公司”）向被告提交《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》，为包括原告余国福在内的80名员工投保了意外伤害保险和健康保险。物业管理公司在投保单上盖章声明：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通……我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知说明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”。上述声明文字以加粗加黑字体标注。物业管理公司缴付保费后，平安保险公司于2015年6月18日向物业管理公司签发了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，投保险种包括：“平安附加意外伤害团体医疗保险”、“平安附加意外伤害住院团体收入保障保险”和“平安团体意外伤害保险”，其中“平安附加意外伤害团体医疗保险”的投保人数80人，保险金额为1600000元；“平安附加意外伤害住院团体收入保障保险”的投保人数80人，保险金额864000元；“平安团体意外伤害保险”的投保人数80人，保险金额8000000元。保险生效日期为2015年6月18日零时，保险期限为12个月。同日，物业管理公司在被告的《客户回执表》上签章确认：“本单位今日收到贵公司送达的‘短期健康保险和意外伤害保险’团体保险单及保险费发票、保险方案、涉及条款各一份……经审核该保险单及发票上所列内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务。现予以签收”。《平安团体意外伤害保险条款》第七条第（三）项、《平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第五条第（三）项、《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第五条第（三）项均约定“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间”发生保险事故，保险人不承担给付保险金责任。上述责任免除条款以加黑加粗字体标注。2016年4月6日，原告在未取得机动车驾驶证的情况下驾驶无号牌的“爱玛”电动车从鹤山市沙坪镇翡翠华府方向沿人民路逆向行驶至人民东路御景湾售楼部前路段往恒昌花园方向横过道路过程中，与沿人民路由湛江往广州方向由案外人张凤屏驾驶的轿车发生碰撞，造成原告受伤及车辆损坏的事故。之后，鹤山市公安局交通警察大队委托鹤山市长安机动车检测站对原告驾驶的“爱玛”电动车进行车型鉴定。2016年4月8日，鹤山市长安机动车检测站出具《关于100713455二机车车型鉴定的检测报告》，鉴定出原告事故时驾驶的“爱玛”电动车不是电动自行车，而是二轮轻便摩托车。2016年4月29日，鹤山市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定原告未取得机动车驾驶证驾驶无号牌两轮轻便摩托车没有实施右侧通行且借道通行时没有让在道路内正常行驶的车辆优先通行，是导致事故的主要过错；张凤屏驾驶轿车未按照操作规范安全驾驶，是导致事故的另一方面过错，原告承担事故的主要责任，张凤屏承担此事故的次要责任。事故发生后，原告被送院治疗，共住院68天，花费医疗费81617.88元。2016年7月16日，广东天地方正法医司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》，认定原告的伤残程度属Ⅸ级伤残（九级伤残）。事故发生后，原告向被告申请理赔。2016年10月18日，被告向原告发出《意外险及健康险客户理赔通知书》，认为原告因无有效驾驶证驾驶无号牌机动交通工具发生本次事故，属于保险条款约定之责任免除，决定不予给付保险金。原告认为被告拒赔无理，于2017年3月9日诉至本院。另查明：为加强超标电动自行车管理，江门市公安局、江门市经济和信息化局、江门市工商行政管理局、江门市质量技术鉴定局、江门市环境保护局曾于2013年6月联合发出《关于对超标电动自行车实施过渡期管理的通告》，主要内容为：一、本通告所列超标电动自行车，是指设计最高时速、整车质量、外形尺寸等主要技术性能参数不符合非机动车产品国家标准，又未列入国家机动车产品公告、由蓄电池驱动的两轮车辆……二、从2013年7月1日起，禁止在我市生产和销售超标电动自行车。对已进入流通领域尚未售出的存量超标电动自行车，销售企业和经营者应在期限内自行处理……三、我市对上路行驶的超标电动自行车实施过渡期临时登记使用、期限淘汰管理措施。公安交通管理部门将于近期对2013年6月30日前购买的超标电动自行车实施临时通行登记，按照全省统一式样核发有效期至2015年12月31日的临时通行标识。四、过渡期内，持临时通行标识的超标电动自行车应当在我市指定区域内行驶……五、在公安交通管理部门规定的时间内不办理临时登记的超标电动自行车，不得上路行驶，违者按无牌无证机动车处理。六、从2016年1月1日起，过渡期结束后，所有超标电动自行车禁止上路行驶，违者按无牌无证机动车处理。七、按照《电动自行车通用技术条件》（GB17761）和《机动车运行安全技术条件》（GB7258）标准，在用超标电动自行车，参照摩托车通行有关规定管理。驾驶人应当取得摩托车类驾驶证，车辆应购买机动车保险，在摩托车专用车道行驶，没有专用车道的在最右侧机动车道行驶；在没有划分机动车道、非机动车道的，在道路右侧通行；驾乘人员应当按规定戴安全头盔；借道非机动车道行驶的，时速不得超过15公里。违反有关规定或者发生交通事故的，按机动车进行处罚或处理。诉讼中，原告余国福申请本院向车辆登记管理部门调查涉案的“爱玛”电动车在本案事故发生时是否需要按照机动车业务进行号牌注册登记管理。2017年4月6日，鹤山市公安局交通警察大队车辆管理所作出复函：“根据《中华人民共和国道路交通安全法》第二章第一节第八条、第九条等规定：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。申请机动车登记，应当提交机动车整车出厂合格证明或者进口机动车进口凭证等资料。经查，产品型号为‘TDR127（新T-Z）爱玛’暂未发现提供上述资料且国家机动车公告目录中暂无该型号备案。因此，该案中产品型号为‘TDR127（新T-Z）爱玛’的车辆不能进行机动车号牌注册登记管理”。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。投保人物业管理公司以包括原告在内的80名员工为被保险人向被告购买了“平安附加意外伤害团体医疗保险”、“平安附加意外伤害住院团体收入保障保险”和“平安团体意外伤害保险”，足额缴纳了保险费，被告向投保人出具了保险单，双方之间的保险合同成立并生效。本案的争议焦点是：一、原告驾驶涉案电动车发生保险事故是否属于保险条款中“无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”的责任免除情形；二、被告是否已对涉案保险合同中责任免除条款履行了明确说明义务。对于第一个争议焦点。《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条规定：“‘机动车’是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆；‘非机动车’是指以人力或者畜力驱动，上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。”我国《电动自行车通用技术条件》（国家标准GB17761-1999）规定，电动自行车应符合最高车速应不大于20km／h、电机额定输出功率应不大于240W等标准。其中设计最高车速为强制性条款，是认定电动自行车的否决项目。也就是说，如果电动自行车设计最高时速超过了20km／h，应该按照以电力驱动的机动车来看待。本案中，原告驾驶的“爱玛”电动车经鹤山市长安机动车监测站检测，按同款车型、同等质量该车实测车速大于30km/h,控制器额定输出功率为350W，并不符合非机动车的设计最高时速标准，属机动车范畴，故交警部门将该电动车认定为机动车（两轮轻便摩托车）正确。事故发生时，原告驾驶的该电动车并无牌号，即该车无有效行驶证。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第八条的规定，机动车需经公安机关交通管理部门登记后方可上路行驶，既然公安机关对该类车辆不予上牌，该类车辆依法就不能上路行驶。而且，2013年6月江门市公安局等五部门已联合发出了《关于对超标电动自行车实施过渡期管理的通告》，对超标电动自行车实施临时通行登记，有效期至2015年12月31日，从2016年1月1日起，过渡期结束后，所有超标电动自行车禁止上路行驶，违者按无牌无证机动车处理。原告于2016年4月6日仍驾驶超标电动车上路行驶，亦违反了上述通告的规定。综上，因被保险人余国福在交通事故中驾驶的车辆为机动车，但该车辆不符合国家标准而不能办理登记，未能办理行驶证，余国福驾驶事故车辆时也未申领机动车驾驶证，属于无证驾驶。上述情形属于《平安团体意外伤害保险条款》第七条第（三）项、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第五条第（三）项、《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第五条第（三）项所约定的“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车”的责任免除情形。对于第二个争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意大的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告向投保人物业管理公司提供了投保险种的保险条款，投保人物业管理公司在投保单和客户回执表上盖章确认收到相关保险条款，并声明“保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守”。《平安团体意外伤害保险条款》第七条、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第五条、《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》第五条的责任免除条款内容明确、具体，没有歧义，并已经使用黑体字等醒目方式和以专门章节予以标识、提示。上述责任免除条款在被告的官方网站刊登的保险条款中也以区别于其他字体的红色字体显示。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”及该解释第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，本院认定被告已就涉案保险合同中的免责条款向投保人履行了明确说明义务，该保险条款产生法律效力。综上所述，被保险人余国福未取得机动车驾驶证驾驶无号牌机动车时出险，属于涉案保险合同约定的免责情形，被告平安保险公司已对相关的责任免除条款履行了明确说明义务。为此，被告不应承担保险责任。原告关于其没有违反免责条款的主观故意，也不存在违反该条款的重大过失，且被告没有履行对保险合同的条款如实告知及尽其提示义务责任，被告应承担保险责任的主张，理据不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告余国福的诉讼请求。本案受理费2904元，减半收取计1452元，由原告余国福负担（受理费原告已预交，原告负担的受理费在其预交的受理费中转结算，本院不作收退）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员 古辉林二〇一七年五月二十二日书记员 黄碧玲 关注微信公众号“”