（2016）赣1021民初1393号

裁判日期: 2017-05-22

公开日期: 2017-10-23

案件名称

朱智鑫与中国人寿保险股份有限公司南城支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

南城县人民法院

所属地区

南城县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

朱智鑫,中国人寿保险股份有限公司南城支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第三十五条

全文

江西省南城县人民法院民事判决书（2016）赣1021民初1393号原告：朱智鑫，男，2001年10月18日出生，汉族，住南城县。法定代理人朱某（朱智鑫之父），男，1970年10月25日出生，汉族，住址同上。法定代理人陶某（朱智鑫之母），女，1972年月20日出生，汉族，住址同上。委托代理人刘文龙，江西赣硕律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司南城支公司，住所地南城县建昌镇胜利西路172号。统一社会信用代码91361021705797531M。负责人潘能，该公司总经理。委托代理人何慧琴，该公司职员。委托代理人华希越，江西三松律师事务所实习律师。原告朱智鑫与被告中国人寿保险股份有限公司南城支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年12月21日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告法定代理人朱某、委托代理人刘文龙、被告委托代理人何慧琴、华希越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱智鑫诉称：2016年原告在被告公司投保了学生意外伤害险，保险限额80000元，2016年3月29日，原告在上体育课时造成右手摔断，住院治疗60天，用去医疗费6046元，经抚州金田法医学司法鉴定所鉴定为：1、朱智鑫后续治疗费为4500元；2、朱智鑫受伤后护理期评定为60日、营养期60日。被告是该学生意外伤害保险合同的保险人，且该事故是发生在保险合同期限内，故要求被告在保险合同约定的保险限额内赔偿原告医疗费6046元、住院伙食补助费1800元（30元/天*60天）、营养费1800元（30元/天*60天）、护理费9000元（150元/天*60天）、交通费1500元、后续治疗费4500元、出院后的护理费9000元（150元/天*60天）、鉴定费600元，合计34246元。被告中国人寿保险股份有限公司南城支公司辩称：原告在被告公司投保了学生意外伤害险情况属实，但双方签订的保险合同明确约定，发生保险责任事故需要进行治疗时，必须在当地基本医疗保险和新型农村合作医疗保险主管部门确定的医疗机构就诊。而原告受伤后，当天在南城中医院进行了拍片，然后转至不具备上述医疗资格的个体诊所治疗，且不能提供有效的医疗费发票。另外，原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、后续治疗费、出院后的护理费、鉴定费在保险合同中未有明确约定，且未有充分的证据证明，交通费亦未提供票据证明。原告要求被告理赔医疗费以及各项费用34246元无依据，故不同原告的诉讼请求，被告只在双方签订的保险合同约定的事项范围内承担保险责任。经审理查明：原告系南城二中的初三（7）班的学生，2015年原告经南城二中代为办理向被告投保了学生意外伤害险，保险限额80000元，保险期限自2015年9月1日至2016年8月31日，被告向原告出具的保险单载明：国寿附加学生儿童住院费用补偿，医疗保险（A款）保险金额80000元，特别约定事项，1、发生保险责任事故需要进行治疗时，必须在当地基本医疗和新型农村合作医疗保险主管部门确定的医疗机构就诊，如需要转院治疗，请及时与本公司联系。2016年3月29日，原告在学校上体育课时右手受伤，当日原告到南城中医院对受伤右手拍片，南城中医院出具了影像科报告单，载明：检查所见，右尺、中段、桡骨上端骨折，断端见骨痂生长，腕关节未见异常。南城中医院出具的疾病证明书，诊断：右桡尺骨粉碎性骨折。原告于2016年3月29日至2016年5月29日在南城康民诊所医治。原告诉称用去医疗费4650元，接骨治疗费1200元，合计5850元，但未提供医疗费发票，另诉称，住院治疗2个月，交通费1500元均未提供有效证据证实。2016年4月15日，原告法定代理人朱某委托抚州金田法医学司法鉴定所要求对原告后续治疗费、护理期、营养期进行评定，同年4月18日，抚州金田法医学司法鉴定所作出了[金田司鉴所（2016）临鉴字第B083号]伤残程度鉴定意见书。鉴定意见：1、被鉴定人朱智鑫后续治疗费4500元；2、被鉴定人朱智鑫伤后护理期评定为60日、营养期评定为60日。另查明：康民诊所（南城白小凤诊所）系白小凤个人经营的医疗诊所，不具备基本医疗保险和新型农村合作医疗主管部门确定的医疗机构。原告法定代理人朱某（××）、××（××）××南城县××村油塘小组，无职业，系失地农民。以上事实的认定有原告提供的学生儿童保险凭证（兼保险费收据）、南城保险公司人身保险出险证明书、南城二中出具的证明、南城中医院影像科报告单、门诊病历、疾病证明书、南城白小凤诊所的营运证、诊所处方、医疗费证明、抚州金田法医学司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票、南城宁盛电子厂出具的证明、社会保险缴费证、社会保险缴款专用收据以及原、被告的陈述相互佐证。本院认为，原、被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效。2016年3月29日，原告在上体育课时右手受伤，经南城中医院诊断以及南城中医院影像科报告单载明：原告右尺骨中段、桡骨上端骨折，事实清楚，证据充分，足以认定。被告系学生意外伤害险的保险人，原告在上体育课发生意外伤害所造成的损失，被告按保险合同约定应承担理赔责任。原告受伤后经抚州金田法医学司法鉴定所鉴定：1、被鉴定人朱智鑫后续治疗4500元；2、被鉴定人朱智鑫伤后护理期评定为60日、营养期评定为60日。其鉴定结论客观真实，本院予以采纳。原告的法定代理人朱某、陶某系失地农民，其经济来源主要依靠在城镇打工的收入来维护家庭生活，为此，原告损失可参照城镇居民予以补偿。参照2016年江西省交通事故赔偿标准以及抚州金田法医学司法鉴定所鉴定结论，该次事故中造成原告的损失有医疗费（照影片费）196元、后续治疗费4500元、护理费8568元（142.8元/天*60天）、营养费1800元（30元/天*60天）、鉴定费600元，合计15664元，本院予以认定，故原告要求被告在保险合同约定的限额内理赔医疗费、护理费、后续治疗费、营养费、鉴定费15664元的诉讼请求，本院予以支持。诉讼中，原告提出在个体诊所住院治伤用去医疗费6046元，因原告违反了合同中的特别约定事项第1项（发生保险责任事故需要进行治疗时，必须在当地基本医疗保险和新型农村合作医疗保险主管部门确定的医疗机构就诊。）之规定，原告在个体诊所医治，用去的费用被告不承担理赔责任，且原告不能提供医疗费发票，故对其请求不予支持，另外，原告提出在个体诊所住院2个月，用去交通费1500元，均未提供有效证据证实，故对其主张不予采纳。被告提出住院伙食费、营养费、护理费、后续治疗费、出院后的护理费、鉴定费在保险合同中未有明确约定，不属于理赔范围，但被告不能作出合法的解释。故对其辩称意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南城支公司在本判决生效后五日内支付原告朱智鑫人身损害保险费15664元。二、驳回原告朱智鑫其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理656元，由原告负担356元，被告负担300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省抚州市中级人民法院。审　判　长　游　肃人民陪审员　朱　婷人民陪审员　欧阳辉二〇一七年五月二十二日书　记　员　吴　菁微信公众号“”