（2017）辽08民终1178号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2018-07-12
案件名称
上诉人曲正国与被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司、原审被告营口港安土石方工程有限公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省营口市中级人民法院
所属地区
辽宁省营口市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
曲正国,平安养老保险股份有限公司辽宁分公司,营口港安土石方工程有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条，第一百七十条
全文
辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽08民终1178号上诉人（原审原告）：曲正国，男，1988年12月29日出生，现住营口市鲅鱼圈区。委托诉讼代理人：ＸＸ，辽宁维典律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区。负责人卢宗宁，公司经理。委托诉讼代理人：武晓彬，公司职员。原审被告营口港安土石方工程有限公司，住所地营口市鲅鱼圈区。法定代表人吕永生，公司经理。上诉人曲正国因与被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司、原审被告营口港安土石方工程有限公司保险合同纠纷一案，不服营口市鲅鱼圈区人民法院(2016)辽0804民初3409号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人曲正国的委托诉讼代理人ＸＸ，被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人武晓彬到庭参加诉讼。原审被告营口港安土石方工程有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。上诉人曲正国上诉请求：1、改判被上诉人承担医疗费6万元，伤残赔偿金186756元、住院现金补贴3400元，鉴定费1200元。2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人没有证据证明其尽到了免责条款的提示和说明义务。2、根据法律规定，应当认定被上诉人没有尽到免责条款的提示和说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了提示义务。本案中以伤害团体医疗保险条款、附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款中，只赔偿180日的医疗费和津贴的条款内容，以及团体意外伤害保险条款中，被保险人遭受意外事故造成本合同所附残疾程度与给付比例所列残疾之一的，按该表所比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金的条款内容，并没有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，根据上述司法解释的规定，应当认定其未履行提示义务。3、本案保险合同条款中，对超出180天内的医疗费、住院津贴及八至十级伤残不承担保险责任的条款内容，都属于排除和限制被保险人权利的格式条款，应当适用《合同法》第三十九条、第四十条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，认定为无效条款。4、双方争议的条款无效后，应当按照上诉人对保险条款的通常理解，确认被上诉人的赔偿责任。综上，请二审法院改判支持上诉人的诉讼请求。被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称，一审时已经提交证据证明已对保险责任条款进行过提示，说明对180日内医疗费及1-7及伤残责任承担保险责任，已使用字体加粗表格等形式加重提醒，足以引起投保人注意，当事人的权利和义务由合同设定，不适用合同法39、40条规定。原审被告营口港安土石方工程有限公司未答辩。上诉人曲正国向一审法院起诉请求:判令被告给付原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾补助金等各项损失人民币26万元，本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实，原告曲正国系第一被告营口港安土石方工程有限公司的员工。2013年9月29日营口港安土石方工程有限公司在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司为包括原告在内的32人投保了团体人身保险，原告的投保层级为2级，保险项目包括团体意外伤害最高金额20万元，附加意外医疗最高保额6万元，附加现金补贴10份，保险期限为一年，即2013年10月1日至2014年9月30日。其中平安团体意外伤害保险条款中对意外残疾保险金规定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。残疾程度与给付比例表中对1-7级按比例给付保险金，8-10级不给付保险金。在附加意外伤害团体医疗保险条款中的保险责任规定，被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就该次意外事故发生之日起180日内发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。在附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款的保险责任中规定被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对被保险人的保险责任终止。该保险合同的签单日期为2013年10月11日，后营口港安土石方工程有限公司给保险人出具回执收到保险合同及保险费发票。2014年8月10日原告在工作时被铁削崩伤眼睛，经营口经济技术开发区人民医院转诊至沈阳市第四人民医院，分别于2014年、2015年、2016年住院治疗34天，共花费医疗费用58330.02元，交通费用1613元，在住院期间由原告妻子护理。另查，自2014年8月10日原告受伤在180日内原告住院费用为28804.02元，门诊费用为1384.20元，合计30188.22元。在此期间住院天数为19天。再查，原告受伤后营口市劳动能力鉴定委员会对原告的伤残程度鉴定为七级。被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司对鉴定结论提出异议，本院经营口市中级人民法院技术处委托大石桥陆合医院法医司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，结论为八级伤残，原告缴纳鉴定费1200元。又查，原告起诉时以提供劳务者受害责任纠纷为案由对被告提起诉讼，在庭审时放弃对被告营口港安土石方工程有限公司的诉讼请求，只要求被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担责任，本案案由更改为保险合同纠纷。一审法院认为，营口港安土石方工程有限公司在被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司处投保团体人伤保险，受益人为原告，故原告同平安养老保险股份有限公司辽宁分公司之间构成保险合同关系。原告在保险期间发生了意外被告保险公司应当按照合同的约定给付保险金。医疗费用在180天之内为30188.22元，意外住院津贴在180天之内为1900元（19×10×10）。对超出180天之外的因合同已作出明确的规定本院不予支持。对原告请求的意外伤残赔偿金，由于保险合同中已经作出约定8-10级伤残不承担保险责任，而原告的鉴定结论为8级，且该免责条款有投保人的回执证明，被告保险公司尽到了告知义务，故对原告伤残赔偿金的诉讼请求本院不予支持。判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告曲正国意外医疗保险金30188.22元，意外住院津贴1900元，计32088.22元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费5200元.被告平安养老保险股份有限公司承担640元，原告承担4560元，鉴定费1200元由原告承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审认定的事实相一致。本院认为,原审被告营口港安土石方工程有限公司与被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司签订的团体人身保险系双方当事人自愿签订，未违反国家法律及行政法规的强制性规定，依法有效。受益人曲正国应当依保险合同享有权利，被上诉人提供的证据证明该合同的残疾程度与与给付比例表及因事故180日外不给付团体险的约定保险合同已做了明确约定，并履行了告知义务。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4560元，由上诉人曲正国负担。本判决为终审判决。审 判 长 盖世非代理审判员 任研研代理审判员 鲍世帅二〇一七年五月二十二日书 记 员 宫 剑 来源：