（2017）粤07民终573号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2017-09-11
案件名称
江门市新会区司前镇艺名家具厂、中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司责任保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省江门市中级人民法院
所属地区
广东省江门市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
江门市新会区司前镇艺名家具厂,中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤07民终573号上诉人（原审原告）：江门市新会区司前镇艺名家具厂，住所地：江门市新会区。投资人：刘暑坤。委托诉讼代理人：关锦华，广东三良律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司，住所地：江门市新会区。负责人：郭长利。委托诉讼代理人：翁继烈、陈远翔，男，均系该公司职员。上诉人江门市新会区司前镇艺名家具厂（简称“艺名家具厂”）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司江门市新会支公司（简称“太平洋保险公司”）责任保险合同纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2016）粤0705民初4198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人艺名家具厂上诉请求：1.撤销原审判决，改判太平洋保险公司支付保险赔款11500元及逾期赔付违约金（以11500元为本金，从起诉日起按中国人民银行同期贷款利率计算，计至付清时止）给艺名家具厂；2.判决诉讼费用由太平洋保险公司承担。事实和理由：原审判决适用法律不当，依法应当撤销。根据合同约定，本案的保险赔付是基于艺名家具厂的员工发生了工伤，太平洋保险公司赔付艺名家具厂根据《工伤保险条例》需承担的、不超过合同约定比例和金额的赔偿款。也就是说，赔付是基于《工伤保险条例》的规定。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。”本案中，即使曾义丰的月工资真的是1500元/月，也不能据此为标准进行赔付，而应当按2014年江门市职工平均工资4014元/月的60%，即2408.4元/月的标准进行赔付。在艺名家具厂的实际赔偿额已经超过合同约定的最高赔付额的情况下，太平洋保险公司必须根据合同约定的最高赔偿限额予以赔付，因此，太平洋保险公司应赔付40000元给艺名家具厂。扣减已赔付的28500元，太平洋保险公司还应赔付11500元给艺名家具厂。被上诉人太平洋保险公司辩称：一、本案赔付依据是太平洋保险公司与艺名家具厂所签订的《雇主责任保险》合同，而非《工伤保险条例》。艺名家具厂于2014年7月8日在太平洋保险公司处投保雇主责任险，保单号为AGUZJM137114Q000070A，保险期限为2014年07月09日至2015年07月08日，伤残赔偿责任每人累计赔偿限额400000元。该合同为双方当事人真实的意思表示，没有违反法律规定，依法成立并具有法律效力。就艺名家具厂的员工曾义丰发生工伤一事，太平洋保险公司已经依据《雇主责任保险》合同进行了赔付，且根据《雇主责任保险》第三条：“……保险人按照本保险合同约定负责赔偿”，故本案的赔付依据是太平洋保险公司与艺名家具厂所签订的《雇主责任保险》合同。虽太平洋保险公司在计算伤残赔偿金时采用了《工伤保险条例》中的计算方法，但这并不意味着本案的赔付依据就是《工伤保险条例》。根据《工伤保险条例》第一条，其制定目的是为了保障因工作遭受事故伤害或患职业病的职工获得医疗救助和经济补偿、分散用人单位的工伤风险，其主要用于解决用人单位与劳动者之间因工伤而产生的劳动争议，故艺名家具厂与太平洋保险公司之间的保险合同纠纷并不属于《工伤保险条例》的调整范围。二、《工伤保险条例》第六十四条第二款不适用于本案。根据《工伤保险条例》第六十四条第二款，条例所称的工资是指平均月缴费工资，即用人单位为其职工购买工伤保险的缴费工资。在职工发生工伤时，工伤保险基金将根据用人单位为其职工缴纳工伤保险的工资来计算应由工伤保险基金所支付的伤残补助金，因此，《工伤保险条例》第六十四条第二款对职工工资的最低限额进行限定是为了保障职工获得相应的救助和补偿而施加给用人单位的义务，故《工伤保险条例》第六十四条第二款在本案中对太平洋保险公司无法律约束力，关于艺名家具厂与太平洋保险公司之间的保险合同纠纷应该适用《雇主责任保险》合同中的约定，即应根据《雇主责任保险》第三十五条中的“被保险人雇员月工资”计算伤残赔偿金。综上，艺名家具厂的上诉请求于理无据，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。艺名家具厂向一审法院起诉请求：1.太平洋保险公司向艺名家具厂支付保险金11500元以及逾期付款的违约金（以11500元为本金，从起诉日起按照中国人民银行同期同类贷款利率计算至保险金付清之日止）；2.本案诉讼费由太平洋保险公司负担。一审法院认定事实：艺名家具厂为生产、加工、销售木家具制品的企业。2014年7月8日，艺名家具厂在太平洋保险公司处投保雇主责任险，双方签订《雇主责任保险合同》，约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……；保险期间为一年，从2014年7月9日零时起至2015年7月8日二十四时止；发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：（一）被保险人与向其提出赔偿要求的所雇人员或其他索赔权利人协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式；在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金……B永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度；伤残赔偿责任每人赔偿限额为400000元，九级伤残的赔偿比例为10%；在保险期间内，保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额；合同中“被保险人雇员月工资”是指被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病前十二个月的平均月工资。不足十二个月的按实际月数平均。案外人曾义丰于2014年9月28日入职艺名家具厂处，10月3日正式上班，从事开料工一职。2014年10月3日至10月23日，曾义丰的工资收入为999.6元。2014年10月23日上午7时许，曾义丰在成型车间操作电锯锯木板时，被电锯锯伤手指。2014年12月3日，益阳市银城司法鉴定所作出银城司法鉴定所【2014】银鉴字第1056号《司法鉴定意见书》，认定曾义丰的伤情构成九级伤残。2015年7月10日，江门市新会区人力资源和社会保障局作出新人社工认【2015】A3-84号《认定工伤决定书》，认定曾义丰在2014年10月23日所受的左食中指电锯伤并部分组织缺失为工伤。2015年9月16日，艺名家具厂与曾义丰在司前人社局的见证下，达成伤（亡）补偿协议书，双方达成如下协议：一、曾义丰要求艺名家具厂给付一次性工伤补偿待遇共60000元，该款于2015年12月31日前付清。（此款包括住院伙食补助费、后续治疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、解除劳动关系经济补偿金等在内的国家法律、法规规定关于工伤的各项补偿）；二、双方同意解除劳动关系，今后双方就此事互不追究责任。艺名家具厂在2016年1月4日向曾义丰指定的收款人曾庆仁支付工伤赔偿金60000元。艺名家具厂在向曾义丰赔付了60000元后，依据《雇主责任保险合同》向太平洋保险公司申请理赔。太平洋保险公司按照曾义丰1500元/月的工资标准，向艺名家具厂赔付伤残赔偿金28500元（一次性伤残补助金计9个月、一次性工伤医疗补助金计2个月、一次性伤残就业补助金计8个月，1500元/月×19个月）。艺名家具厂认为九级伤残的赔偿比例是伤残赔偿最高限额的10%，因此太平洋保险公司应向艺名家具厂赔付40000元，现太平洋保险公司尚欠11500元未向艺名家具厂赔付，遂于2016年10月8日向原审法院提起诉讼。庭审中，艺名家具厂陈述其向曾义丰赔付的60000元仅包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。一审法院认为：本案为责任保险合同纠纷。太平洋保险公司在核准的经营范围内与艺名家具厂签订《雇主责任保险合同》，该合同是双方的真实意思表示，没有违反法律规定，原审法院认为该合同依法成立并有法律效力。关于艺名家具厂主张太平洋保险公司向其支付保险金11500元的问题。对于一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金的计算标准，艺名家具厂主张按照5000元/月或2014年家具制造业年平均工资43825元计算。对此，原审法院认为，首先，艺名家具厂未能提供劳动合同等证据证明曾义丰的月平均工资为5000元，并且从艺名家具厂自行制作的工资表亦可反映，艺名家具厂处绝大部分员工的月工资收入低于5000元。其次，《雇主责任保险合同》约定了“被保险人雇员月工资”是指被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病前十二个月的平均月工资，不足十二个月的按实际月数平均。曾义丰在发生工伤事故前在艺名家具厂处实际工作不足十二个月，依照合同的上述约定，其月工资应当按照实际月数平均。曾义丰在2014年10月上班20天，上班时间超过半个月，故其收入基本能反映该月曾义丰预期可得工资的情况。因此，在有证据证明曾义丰工资收入的情况下，不宜参照2014年家具制造业年平均工资计算其月工资。太平洋保险公司按照曾义丰上班23天所得工资，推算出其日工资为43.46元，并按照不低于该标准的日工资50元计算出曾义丰月工资为1500元，符合合同的约定，应当予以采纳。另，艺名家具厂虽称其赔付给曾义丰的60000元就是指一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金，但其未提供相应证据予以证明，并且艺名家具厂与曾义丰达成的调解协议第二点明确载明，艺名家具厂向曾义丰赔付的工伤补偿金60000元包含住院伙食补助费、后续治疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、解除劳动关系经济补偿金等在内的国家法律、法规规定关于工伤的各项补偿，而未特指一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金。因此，艺名家具厂虽然向曾义丰赔付了工伤补偿金60000元，但其无法证明其中所含的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金高于太平洋保险公司所赔付的金额60000元，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，艺名家具厂请求太平洋保险公司再向其支付11500元，依据不足。综上，曾义丰因工伤致九级伤残，艺名家具厂与曾义丰自愿解除劳动合同，依照《工伤保险条例》第三十七条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：……九级伤残为九个月的本人工资……；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”以及《广东省工伤保险条例》第三十四条“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准为：……九级伤残为九个月的本人工资……七级至十级伤残职工依法与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，终结工伤保险关系：（一）一次性工伤医疗补助金。标准为：……九级伤残为二个月的本人工资……（二）一次性伤残就业补助金。标准为：……九级伤残为八个月的本人工资……”之规定，太平洋保险公司按照曾义丰的实际月工资1500元的标准，计算19个月（一次性伤残补助金计9个月、一次性工伤医疗补助金计2个月、一次性伤残就业补助金计8个月），得出曾义丰的伤残补偿金为28500元（1500元/月×19个月），由此向艺名家具厂赔偿保险金28500元，符合法律规定以及合同约定，原审法院予以确认。艺名家具厂主张太平洋保险公司再支付保险金11500元，没有法律和事实依据，原审法院不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款，《工伤保险条例》第三十七条，《广东省工伤保险条例》第三十四条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回艺名家具厂的全部诉讼请求。案件受理费因适用简易程序减半收取为43.75元，由艺名家具厂负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案为责任保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，结合本案双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：艺名家具厂请求太平洋保险公司支付保险赔偿金11500元及逾期赔付违约金的依据是否充分。具体分析如下：双方对艺名家具厂的员工曾义丰发生事故的事实没有争议。双方争议问题的关键是据以计算保险赔偿金的曾义丰发生事故前的工资标准如何确定。对此，艺名家具厂主张适用《工伤保险条例》的规定来确定曾义丰的工资标准，而太平洋保险公司则主张适用双方签订的《雇主责任保险合同》中的相关约定。对此，本院认为，《工伤保险条例》是调整用人单位与劳动者之间因工伤而发生的纠纷。本案中，太平洋保险公司与艺名家具厂之间并非是用人单位与劳动者的关系，双方之间签订《雇主责任保险合同》，建立的不是工伤保险合同关系，而是一种带有商业性质的责任保险合同关系。《雇主责任保险合同》是双方的真实意思表示，内容合法有效，双方应按合同约定履行。该《雇主责任保险合同》已明确约定了保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。其中关于工资标准问题，合同约定被保险人雇员月工资是指被保险人职员发生工伤事故或者被诊断、鉴定患有职业病前十二个月的平均月工资，不足十二个月的按实际月数平均。本案中，曾义丰工作时间为2014年10月3日至10月23日，其实际工资总收入为999.6元，即日工资为43.46元。太平洋保险公司以不低于该标准的日工资50元计算出曾义丰月工资为1500元，合情合理，也符合合同约定，应予采纳。艺名家具厂主张适用《工伤保险条例》来确定曾义丰的工资标准没有法律依据，本院不予采纳。太平洋保险公司以曾义丰月工资为1500元计算保险赔偿金并予以理赔，其已按照合同约定履行了理赔义务，艺名家具厂要求其再支付赔偿金11500元及逾期赔付违约金没有任何依据。综上，一审法院判决驳回艺名家具厂的全部诉讼请求正确，本院予以维持。综上所述，艺名家具厂的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费87.50元，由上诉人江门市新会区司前镇艺名家具厂负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 海审 判 员 刘邦中代理审判员 罗晓云二〇一七年五月二十二日书 记 员 张晓明 来自