（2017）粤01民终5187号

裁判日期: 2017-05-22

公开日期: 2017-06-02

案件名称

周石德与生命人寿保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷2017民终5187二审民事裁定书

法院

广东省广州市中级人民法院

所属地区

广东省广州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司,周石德

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

全文

广东省广州市中级人民法院民事判决书（2017）粤01民终5187号上诉人(原审被告)：富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司（原名生命人寿保险股份有限公司广东分公司），住所地为广州市天河区。法定代表人：赵高，总经理。委托诉讼代理人：蔡ＸＸ，该司职员。被上诉人(原审原告)：周石德，住湖南省江永县。委托诉讼代理人：娄永强、范小强，北京市盈科（广州）律师事务所律师。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称人寿保险广东分公司）因与被上诉人周石德保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2014）穗天法金民初字第1257号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，案外人广州市翔通交通设施工程有限公司（下称翔通公司）向人寿保险广东分公司投保，人寿保险广东分公司予以同意并开具团体保险单，载明：合同生效日为2012年8月22日，保险期间自2012年8月22日起至2013年8月21日止。包括周石德在内的71人为被保险人。险种包括生命永泰团体意外伤害保险和生命附加团体意外伤害医疗保险。基本保险金额为40万元。生命永泰团体意外伤害保险的险种所附条款载明若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故造成《人身保险××程度与保险金给付比例表》中所列××程度之一者，则人寿保险广东分公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外××保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体××的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有××程度鉴定资质的医疗机鉴定机构对其××程度进行鉴定。该条款所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列明：第一级最高给付比例为100%，包括了双目永久完全失明，两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失，一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失，一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失，一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失，四肢关节机能永久完全丧失，咀嚼、吞咽机能永久完全丧失，中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍、终身不能从事任何工作、为维护生命必要的日常生活活动、全需他人扶助等情形。2012年9月17日，周石德在作业期间受伤，造成特重型颅脑损伤、右侧气胸、右髂骨粉碎性骨折等。2013年4月17日，广东精卫法医××司法鉴定所出具司法鉴定意见书（穗司鉴字20130300600024号），鉴定意见为：周石德目前精神状态符合“脑外伤所致精神障碍：重度器质性智能损害”。2013年5月3日，南方医科大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：周石德颅脑损伤致重度智力缺损的伤残等级为三级。2013年7月4日，中山大学法医鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：周石德目前患脑外伤所致精神障碍（器质性智能损害），为完全护理依赖。2014年8月3日，中山大学法医鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：周石德诊断为脑外伤所致精神障碍（器质性智能损害），其精神残情符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》的第一级伤残。周石德称人寿保险广东分公司未予赔付，故诉至原审法院。被上诉人周石德原审的诉讼请求：一、上诉人人寿保险广东分公司赔付被上诉人周石德保险金40万元及利息（利息自起诉日至实际赔付日止，以400000元为基数，按中国人民银行同期逾期贷款利率计）；二、上诉人人寿保险广东分公司赔偿鉴定费5620元；三、案件受理费由上诉人人寿保险广东分公司承担。原审法院认为：人寿保险广东分公司接受案外人广州市翔通交通设施工程有限公司以包括周石德在内的71人作为被保险人的投保，并出具保险单，故周石德与人寿保险广东分公司之间的保险合同关系成立有效。保单所附条款是对双方在保险合同关系中权利义务的具体约定，双方均应依约切实履行。根据周石德提交的鉴定结论所载明的周石德受伤情况，符合条款附表中第一级××程度，人寿保险广东分公司应向周石德赔付40万元的100%金额即40万元。人寿保险广东分公司关于免于赔付的抗辩缺乏依据，原审法院不予采纳。周石德未能提供人寿保险广东分公司拖延支付保险金的证据，故对于周石德主张人寿保险广东分公司支付自起诉之日止至实际赔付之日止的利息缺乏依据，依法予以驳回。周石德为查明事实所支付的鉴定费用为必要费用，周石德在本案及（2014）穗天法金民初字第1258号一案中均提交该鉴定报告作为证据，且在两案中均主张鉴定费用，原审法院酌定人寿保险广东分公司承担一半的鉴定费用，即2810元，对超出部分原审法院不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、生命人寿保险股份有限公司广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内，向周石德支付意外伤害保险金400000元；二、生命人寿保险股份有限公司广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内，向周石德支付鉴定费2810元；三、驳回周石德的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7390元，由周石德负担50元，生命人寿保险股份有限公司广东分公司负担7340元。上诉人人寿保险广东分公司公司不服原审判决，向本院提起上诉称，一、被上诉人不配合鉴定机构做鉴定，中大(精)鉴字第J2014124号司法鉴定意见书不能作为本案证据。2014年6—7月，中山大学法医鉴定中心多次致电上诉人，要求上诉人联系人被上诉人，索取被上诉人2013年10月、2014年2月病例材料。上诉人多次联系被上诉人，均不接听电话或忙音。2014年8月，中山大学法医鉴定中心致电上诉人，说无法联系被上诉人，只能暂时依据目前所掌握的资料出具鉴定报告。上诉人认为，被上诉人不配合鉴定机构做鉴定，鉴定结论不能真实反映被上诉人本次事故导致的实际伤残情况。二、被上诉人被鉴定为一级伤残没有合同依据。《人身保险××程度与保险金给付比例表》项目八“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”，但是根据中大(精)鉴字第J2014124号司法鉴定意见书，被上诉人韦某记忆测验报告(WMS)显示MQ小于51，轻度及以上记忆缺损，尚能回答部分基本问题，生活仅需大部分护理，达不到《人身保险××程度与保险金给付比例表》项目八的评定标准。因此被上诉人被鉴定为一级伤残没有合同依据。三、结合《人身保险伤残评定标准》，上诉人同意按保险金额的80％比例承担意外伤害保险金。结合《人身保险伤残评定标准》1.1脑的结构损伤，智力功能障碍第3点颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34)，不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态，认定为三级伤残，上诉人同意按保险金额的80%比例(即32万元)承担意外伤害保险金。四、鉴定费不应由上诉人承担。根据《生命永泰团体意外伤害保险》第十二条第二款第5项“受益人申请领取意外××保险金，应提供下列证明文件和资料……5.与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料”，因而提供鉴定意见书是被上诉人的义务，相关费用应由其承担。现请求本院判令：撤销原审民事第一项、第二项，改判上诉人向被上诉人支付意外伤害保险金32万元。被上诉人周石德辩称，上诉人生命人寿广东分公司的上诉请求，无事实和法律依据；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持，上诉人生命人寿广东分公司的上诉请求应予以驳回。具体分述如下：一、被上诉人周石德在保险期间发生保险事故，上诉人生命人寿广东分公司依法应当支付保险金。2012年8月9日，案外人翔通公司作为投保人，以被上诉人周石德等人为被保险人，向上诉人生命人寿广东分公司投保了“生命永泰团体意外伤害保险”和“生命附加团体意外伤害医疗保险”；上诉人生命人寿广东分公司同意承保，并出具了《团体保险单》，载明保险期间自2012年8月22日起至2013年8月21日止，并约定若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故致成《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的一级伤残的，上诉人生命人寿广东分公司将以保险金额为基数，按100%的比例给付意外××保险金。2012年9月17日，被上诉人周石德发生保险事故。2014年5月8日，上诉人生命人寿广东分公司委托中山大学法医鉴定中心对被上诉人周石德伤残程度及等级、根据其出具的团体保险保单条款和保险合同中所列的《人身保险××程度与保险金给付比例表》等进行鉴定。经鉴定，中山大学法医鉴定中心作出“中大（精）鉴字第J2014124号”《法医××司法鉴定意见书》，鉴定意见为，“被鉴定人周石德诊断为脑外伤所致精神障碍（器质性智能损害），其精神残情符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》的第一级伤残”。因此，上诉人生命人寿广东分公司依法应当按照《团体保险单》的约定，向被上诉人周石德支付保险金额40万元的100%，即40万元。另，该“中大（精）鉴字第J2014124号”《法医××司法鉴定意见书》，系上诉人生命人寿广东分公司委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定而出具的，鉴定费用应当由上诉人生命人寿广东分公司承担。一审法院判决上诉人生命人寿广东分公司向被上诉人周石德支付意外伤残保险金40万元，并支付鉴定费2810元，具有充分的事实根据和法律依据，依法应当予以维持。二、上诉人生命人寿广东分公司的上诉请求没有事实和法律依据，依法应当驳回。1、“中大（精）鉴字第J2014124号”《法医××司法鉴定意见书》是中山大学法医鉴定中心依据客观事实与相关法律、法规、行业规定等所作出的，资质、程序、实体合法，具有科学性和权威性。上诉人生命人寿广东分公司在没有提供任何证据证明被上诉人周石德不配合做鉴定的前提下，无据否定“中大（精）鉴字第J2014124号”《法医××司法鉴定意见书》的效力，极为错误，极不诚信——自己指定和委托的鉴定机构所作出的合法鉴定意见也否认！2、“中大（精）鉴字第J2014124号”《法医××司法鉴定意见书》中，“二、案情摘要及送检理由”明确，“……现因赔偿问题，需依据《人身保险××程度与保险金给付比例表》明确被鉴定人目前的精神状态及精神伤残等级，故生命人寿保险股份有××鉴定”。“四、检查过程”载明，“被鉴定人周石德由家人搀扶入检查室，……”。“六、鉴定意见”据此上诉人在其上诉状中所称第一点的被鉴定人不配合做鉴定的诉称与事实不符。经鉴定，“周石德诊断为脑外伤所致精神障碍（器质性智能损害），其精神残情符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》的第一级伤残”，即被上诉人周石德的伤情符合约定的保险赔付条件，具有合同依据。上诉人生命人寿广东分公司依法应当向被上诉人周石德支付保险金额40万元的100%，即40万元。上诉人生命人寿广东分公司称被上诉人周石德被鉴定为一级伤残没有合同依据，完全违背事实。3、上诉人所称的《人身保险伤残评定标准》只是中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的行业标准，用以供各保险公司根据自身的业务特点以及《人身保险伤残评定标准》的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。上诉人生命人寿广东分公司拟据此主张被上诉人周石德为三级伤残，并主张以保险金额40万元的80%，即32万元支付意外伤害保险金，毫无事实和法律依据。需要指出的是，《人身保险××程度与保险金给付比例表》是上诉人自己在保险合同中所列的组成部分。现其否定该表作为合同依据，采取利则用，不利则弃，极不诚信，也极其自相矛盾。本院确认原审法院查明的事实。另查：中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书中有被上诉人周石德到鉴定机构配合鉴定以及被上诉人周石德提供相关病历资料的记录。被上诉人周石德二审陈述其为身有××，在老家治疗，需多次手术，无法随时随地到鉴定机构。本院认为，本案属于保险合同纠纷，本案二审争议焦点在于上诉人人寿保险广东分公司应当按照何种合同标准进行赔付。上诉人人寿保险广东分公司认为被上诉人周石德不配合鉴定机构作出鉴定，所以鉴定意见书不能作为定案依据，即便是根据鉴定意见书的结论亦不符合合同所约定的一级伤残。被上诉人周石德则认为鉴定机构系上诉人自行委托的，而且鉴定所需的病历及其他资料亦是完整的，应按一级伤残赔付。对此，本院认为，首先，本案鉴定机构系上诉人人寿保险广东分公司自行委托，而且是具备鉴定资质的合法机构，其鉴定结论公平、客观，在没有相反的证据推翻的情况下，应当予以采信。其次，审查鉴定报告有被上诉人周石德到鉴定机构配合鉴定以及被上诉人周石德提供相关病历资料的记录，上诉人认为被上诉人不配合鉴定与事实不符。再者，被上诉人周石德主张其在家乡治疗期间，行动不便，要求其多次前往广州的鉴定机构亦不合理，故上诉人人寿保险广东分公司认为被上诉人周石德不配合鉴定的主张不能成立。最后，原审法院根据中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见，“被鉴定人周石德目前患脑外伤所致精神障碍（器质性智能损害），为完全护理依赖”，以及“其精神残情符合《人身保险××程度与保险金给付比例表》中第一级伤残”，按照保险合同约定的赔付比例，即一级伤残赔付比例为100%，认定上诉人人寿保险广东分公司按照100%的比例向被上诉人周石德支付保险赔偿处理正确，本院予以维持。至于上诉人人寿保险广东分公司认为本案鉴定费应当由被上诉人周石德负担的问题，本院认为，鉴定费属于查明保险事故的必要、合理费用，依照保险法的规定应当由保险人负担，原审法院判决由上诉人承担50%没有损害上诉人的权利，本院予以维持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人人寿保险广东分公司的上诉理由不成立，本院不予支持。根据《中华人共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1870元，由上诉人人寿保险广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长　　谢欣欣审判员　　吴晓炜审判员　　吴　湛二〇一七年五月二十二日书记员　　邝俊能柳亚洲关注公众号“”