（2017）鄂0102民初3246号
裁判日期: 2017-05-22
公开日期: 2017-11-15
案件名称
卜建成与中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
武汉市江岸区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
卜建成,中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
武汉市江岸区人民法院拟稿纸承办人湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂0102民初3246号原告：卜建成，男，1976年3月11日出生，汉族，身份证住址甘肃省平凉市崆峒区。委托诉讼代理人：汪晨（特别授权代理），湖北益之道律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道1628号武汉天地-企业中心5号大厦1603-1608室、17层、18层。负责人：朱渝杭，总经理。委托诉讼代理人：李善飞（一般授权代理），男，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司法务专员，住湖北省武汉市硚口区。委托诉讼代理人：李倩（一般授权代理），女，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司法务专员，住湖北省麻城市。原告卜建成与被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月30日立案受理后，适用简易程序由审判员解静娴公开开庭进行了审理。原告卜建成及委托诉讼代理人汪晨、被告平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人李善飞、李倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卜建成向本院提出诉讼请求：判令平安人寿湖北分公司向我支付意外伤残保险金5,000元（人民币，下同）、意外伤害医疗保险金10,000元、住院日额保险金500元，共计15,500元并承担全部诉讼费用。事实与理由：2014年4月3日，我与平安人寿湖北公司签订了人身保险合同，保险合同号码：P090000008018489,投保人为卜建成，被保险人为卜建成，投保险种主险鑫盛12（996）、附加一年短期健享人生A(521)、附件意外13（551）、意外医疗A(527)、住院日额07(516)。2016年3月6日晚上8点45分，我骑行电动车行至硚口体育馆处摔倒受伤了，被送至武汉市第一医院治疗，经该医院诊断为右手第一掌骨骨折、右侧第7、8肋骨骨折、头部外伤、创伤后伤口感染、全身多处皮肤擦伤，共花去医疗费用25,286.41元。后经武汉市第四医院、同济医院复查发现，我在上次意外中还导致右侧4、5、6根肋骨骨折、右侧第3肋骨骨折。我向平安人寿湖北公司申请给付意外伤残保险金5,000元、意外伤害医疗保险金10,000元、住院日额保险金500元，但平安人寿湖北公司未予答复。故我诉至法院。被告平安人寿湖北分公司辩称：1、我公司已向卜建成赔付住院医疗保险金、日额保险金共计8,032.19元；2、我公司对卜建成诉称的右侧4、5、6根肋骨骨折、右侧第3肋骨骨折并不知情；3、卜建成提交的2016年11月28日的CT报告单我公司不认可，卜建成自行进行的司法鉴定报告认为其构成十级伤残，但鉴定结论所依据的不是合同约定的鉴定标准，即使卜建成在事故中造成3根肋骨骨折，也不构成十级伤残，我公司不应赔付意外伤残保险金。综上，请求驳回卜建成的诉讼请求。综合当事人诉、辩称及举证、质证，双方当事人对以下事实无争议：2014年4月3日，卜建成与平安人寿湖北分公司订立保险合同，平安人寿湖北分公司出具《保险单》，载明：保险合同号码P090000008018489，保险合同成立及生效日为2014年4月3日0时0分，投保人、被保险人、生存保险金受益人卜建成，身故保险金受益人法定；投保主险鑫盛12，保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额30,000元，保险费795元，附加一年期短险为：健享人生A，2份含可选；附加意外13，保险金额50,000元；意外医疗A，保险金额10,000元；住院日额07，5份。首期保险费合计1,542元。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条“基本部分”住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；“可选部分”非器官移植手术费用保险金：指被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。第3.3.条“保险金申请”约定：由受益人填写保险金给付申请书，并于出院后10日内提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）医院出具的入出院证明；（3）医院出具的医疗诊断书及住院发生费用的原始凭证、病历（若申请手术费用保险金还需提供手术费用的原始凭证）……等。《平安附加意外伤害保险（2013）条款》（以下简称《附加意外条款》）第2.3条“意外伤残保险金”：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。合同所附《人身保险伤残评定标准》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折构成10级。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条“保险责任”约定：意外伤害医疗保险金是指被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的，符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限；若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.2条“住院日额保险金”约定：被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数。2016年3月6日卜建成骑行电动车至硚口体育馆处摔倒，并于2016年3月7日至3月17日期间入武汉市第一医院住院治疗，出院诊断为左手第一掌骨骨折，右侧第7、8肋骨骨折、头部外伤、创伤后伤口感染、全身多处皮肤擦伤，共支出医疗费用24,770.91元，其中医保支付15,882.14元。2016年3月30日，卜建成向平安人寿湖北分公司申请理赔，其申请理赔时填写的事故经过为：“2016年3月6日在武汉市第一医院因外伤致左手、右胸疼痛10余小时，3月7日入院，导致左手第一掌骨骨折，右侧第7、8肋骨骨折。”2016年4月8日，平安人寿湖北分公司作出理赔决定，按《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》计算给付保险金5,926.24元，按《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》计算给付保险金1,605.95元，按《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》给付保险金500元，共计赔付8,032.19元。2016年11月16日，卜建成在武汉市普爱医院进行胸部CT平扫，影像结果为左3、右7、8肋骨陈旧性骨折。次日，卜建成前往湖北明鉴法医司法鉴定所，就其左手及右胸部进行了伤残程度鉴定，鉴定结论为伤残程度十级。因认为平安人寿湖北分公司未足额理赔，卜建成诉至法院。庭审中，卜建成认可已收到平安人寿湖北分公司赔付的保险金8,032.19元（健享人生A保险金5,926.24元、意外医疗A保险金1,605.95元、住院日额保险金500元），但仍要求平安人寿湖北分公司赔付意外伤残保险金5,000元、意外伤害医疗保险金2,467.81元。上述事实，有《人身保险合同》、《武汉市第一医院住院病例》、《武汉市普爱医院CT诊断报告单》、《湖北省医疗单位收费票据》、《理赔申请书》、《司法鉴定意见书》、《理赔决定通知书》等及当事人陈述等证据在卷佐证，并经双方当事人庭审质证，本院予以确认。本院认为：卜建成与平安人寿湖北分公司之间订立的《人身保险合同》是双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。本案的争议焦点在于平安人寿湖北分公司是否还应向卜建成赔付保险金。对卜建成的两项诉讼请求，本院分别评判如下：一、平安人寿湖北分公司是否还应向卜建成赔付意外伤害医疗保险金2,467.81元。平安人寿湖北分公司作出的《理赔决定通知书》中的《医疗费用理赔给付细目表》已对卜建成本次保险事故产生的各项医疗费用进行了分项核算，卜建成支出的医疗费用总额24,770.91元，其中医保支付15,882.14元，自费费用1,356.58元，剩余部分7,532.19元已由健享人生A短险赔付5,926.24元，意外医疗A短险赔付1,605.95元。卜建成所支出的全部医疗费用，扣除自费费用，均已经由社会医疗保险及商业保险取得了补偿。卜建成要求平安人寿湖北分公司在10,000元的保险限额内另行赔付意外伤害医疗保险金2,467.81元，违背了费用补偿型人身保险的补偿原则，卜建成不能因保险事故而得到额外收益，故本院对卜建成该项诉讼请求不予支持。二、平安人寿湖北分公司是否还应向卜建成赔付意外伤残保险金5,000元。庭审中，卜建成提交《武汉市普爱医院CT诊断报告单》、《司法鉴定意见书》用以证明武汉市第一医院诊断其两根肋骨骨折属误诊、漏诊，其实际应为三根肋骨骨折，伤情构成十级伤残，故平安人寿湖北分公司应按照《附加意外条款》的约定，赔付5,000元保险金。对此，本院认为：卜建成于2016年3月30日向平安人寿湖北分公司申请保险理赔时所依据的是其在武汉市第一医院的住院诊疗记录及医疗费票据，根据出院诊断，卜建成两根肋骨骨折，依照《附加意外条款》约定并不构成10级伤残，故平安人寿湖北分公司依照合同约定进行了全面的赔付。即使如卜建成所认为的武汉市第一医院存在漏诊，根据《附加意外条款》“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折构成10级”的约定，卜建成在2016年3月6日的事故中有三根肋骨骨折，也不构成保险合同约定的10级伤残，不属于保险责任范围，平安人寿湖北分公司有权不予赔付意外伤残保险金。故对卜建成该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告卜建成的诉讼请求。案件受理费188元减半收取94元、邮寄费20元，共计114元由原告卜建成负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员 解静娴二〇一七年五月二十二日书记员 习 静 更多数据：