（2017）黔03民终2885号
裁判日期: 2017-05-02
公开日期: 2017-11-30
案件名称
中国人寿保险股份有限公司遵义分公司、刘方人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
贵州市遵义市中级人民法院
所属地区
贵州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司遵义分公司,刘方
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黔03民终2885号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司遵义分公司，住所地贵州省遵义市汇川区香港路静安大厦，统一社会信用代码：91520300914761471N。负责人汤剑，总经理。委托代理人林永强，贵州佳信律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：刘方，男，1976年3月15日出生，土家族，广东省广州市人，住贵州省遵义市红花岗区（现重度昏迷中）。法定代理人陈某，女，1977年3月10日出生，汉族，贵州省湄潭县人，住贵州省遵义市红花岗区，系刘方妻子。委托代理人谢金良，贵州庭野律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人寿保险遵义分公司）与被上诉人刘方保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2017）黔0303民初138号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年4月13日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险遵义分公司的委托代理人林永强、被上诉人刘方的委托代理人谢金良到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人人寿保险遵义分公司上诉请求：一、撤销贵州省遵义市汇川区人民法院（2017）黔0303民初138号民事判决，依法改判驳回刘方的诉讼请求；二、诉讼费由刘方承担。事实与理由：一、一审判决的主要理由，是对“药物滥用”的解释，人寿保险遵义分公司认为，按照通常解释，“滥用药物通常是指违背了公认的医疗用途和社会规范而使用任何一种药物。这种使用往往是自行给药，因而对用药者的健康和社会都会造成一定损害”，而一审法院引用的是《精神药品临床应用指导原则》对“药物滥用”的定义，该定义只是指精神药品或毒品的使用。首先，《精神药品临床应用指导原则》只是对精神药品类用药进行规范，并不是对所有用药进行规范的文件；本案中导致刘方深度昏迷的原因是“川乌”中所含的乌头碱中毒，而“川乌”并非精神类药品，故一审法院引用《精神药品临床应用指导原则》定义“药物滥用”不当。二、刘方服用“川乌”的目的是想治疗其本身的疾病，只是没有经过正规医生指导用药，而一审法院认为药物滥用是指与医疗目的无关的行为，本案中刘方服用“川乌”并非与医疗目的无关。因为，一审法院对药物滥用的解释属于狭义解释。三、对保险条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。而“药物滥用”这个词语通常的解释本身并不存在歧义，按照《保险法》第三十条的规定，只有存在两种解释的情况下，才能作出有利于被保险人的解释。因此，一审法院引用《保险法》第三十条属于适用法律错误。四、人寿保险遵义分公司在庭审中已证明向投保人履行了明确说明义务，我方已对免责的文字进行了加粗提醒，已履行了告知义务。综上，特提起上诉。被上诉人刘方辩称：一、人寿保险遵义分公司并未对免赔事项进行告知，应作出对人寿保险遵义分公司不利的解释；二、对于药物滥用，公众的理解和一审法院的理解一致，药物滥用是指自己买药吃，而刘方是在医生指导下服药；且滥用药物会造成成瘾和神经错乱，刘方并不存在滥用药物行为。请求驳回上诉，维持原判。被上诉人刘方向一审法院起诉请求：一、判令人寿保险遵义分公司支付刘方保险赔偿金10万元；二、诉讼费由人寿保险遵义分公司承担。一审法院认定事实：刘方系贵州遵义红花岗农村商业银行股份有限公司员工。2016年10月1日，刘方所在单位贵州遵义红花岗农村商业银行股份有限公司与人寿保险遵义分公司签订《团体保险投保单》，由贵州遵义红花岗农村商业银行股份有限公司为其797名员工在人寿保险遵义分公司处投保了国寿绿洲团体定期寿险、国寿附加绿地团体重大疾病保险等四个险种。其中，国寿附加绿地团体重大疾病险保险金额100,000.00元。刘方所在单位按照保险合同的约定一次性交付了83,685.00元保费，保险自2016年10月1日生效。国寿附加绿洲团体重大疾病保险条款第四条约定：本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共三十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义所使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……十二、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。2016年11月15日，刘方因“强直性脊柱炎”服用中药（含川乌）治疗，1日前服用后感舌头发麻，未予重视，2小时前再次口服约30ml后出现心悸、大汗、胸闷，感口、四肢发麻，伴全身紧束感，视物模糊被送入遵义市第一人民医院住院治疗，入院诊断为：1、心肺复苏术后；2、呼吸、心跳骤停原因：急性乌头碱中毒；3、肺部感染；4、强直性脊柱炎。2016年11月19日及12月28日，遵义市一医EICU疾病严重性APACHEⅡ评分表均载明，刘方GCS评分：睁眼无反应（1）、言语无反应（1）、运动无反应（1）。另查明，湄潭县卫生监督所前往陈国远住处检查时，陈国远出示了医生执业证书，未出示《医疗机构执业许可证》。且陈国远陈述曾于2016年11月13日为刘方进行诊治，为其诊断为痹证，用“生川乌”等中药进行治疗。一审法院认为：刘方所在单位与人寿保险遵义分公司签订的《团体保险投保单》，系双方真实意思表示，未违反法律规定，合法有效。人寿保险遵义分公司对刘方所在单位为刘方等797名员工购买《国寿附加绿地团体重大疾病保险》及刘方因“急性乌头碱中毒”等疾病导致深度昏迷的事实无异议，予以确认。本案争议的焦点：刘方因“急性乌头碱中毒”等疾病导致深度昏迷，是否属“因药物滥用导致的深度昏迷”，人寿保险遵义分公司是否应承担理赔责任，刘方主张是否支持。保险条款约定“因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内”，但该保险条款并未对“药物滥用”作明确的释义，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，再结合卫生部《精神药品临床应用指导原则》前言“药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果”的规定，本案刘方用药目的系治病，用药方式并非为自我给药方式，且刘方系急性乌头碱中毒，并非长期反复大量使用有依赖性的药物所致，故刘方用药不属“药物滥用”情形，人寿保险遵义分公司辩解刘方用药系“药物滥用”的意见不成立，不予采纳，刘方主张符合法律规定予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、二十三之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司遵义分公司于本判决生效之日起十日内赔偿刘方保险金100,000.00元。案件受理费1,150.00元（已减半收取），由中国人寿保险股份有限公司遵义分公司承担。本案二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院在二审中另查明：人寿保险遵义分公司出示的《国寿附加绿洲团体重大疾病保险条款》第十三条释义中，未对“药物滥用”进行解释。本院认为，本案争议的焦点是：刘方因服用含有“川乌”的中药导致深度昏迷是否属于“药物滥用”。人寿保险遵义分公司所提交的《国寿附加绿洲团体重大疾病保险条款》中，并未对“药物滥用”进行释义，一审法院参考卫生部《精神药品临床应用指导原则》中关于“药物滥用”的解释并无不当。参照该解释，“药物滥用”的构成包括：1、与医疗目的无关；2、没有医生指导下自我给药；3、反复长期使用并对药物产生依赖性。本案中，刘方是在医生指导下使用含有“川乌”的中药，并非自我给药，且其使用目的是为治疗其所患的“强直性脊柱炎”病症，其用药的行为亦非长期性、依赖性、强迫性的用药行为，故本院认为，刘方因服用含有“川乌”的中药导致深度昏迷不属于“药物滥用”。刘方所在单位贵州遵义红花岗农村商业银行股份有限公司为其投保了团体重大疾病保险，根据人寿保险遵义分公司《国寿附加绿洲团体重大疾病保险条款》的规定，“深度昏迷”属于重大疾病保险的承保范围，现刘方因服用中药导致深度昏迷，人寿保险遵义分公司应当予以理赔。综上，上诉人人寿保险遵义分公司的上诉理由不成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司遵义分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 张汝坤代理审判员 马天彬代理审判员 袁晶晶二〇一七年五月二日书 记 员 刘守迪 更多数据：