（2017）晋0824民初712号
裁判日期: 2017-05-19
公开日期: 2017-06-16
案件名称
马武云与中国太平洋财产保险股份有限公司运城中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
稷山县人民法院
所属地区
稷山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
马武云,中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
山西省稷山县人民法院民 事 判 决 书（2017）晋0824民初712号原告：马武云，男，1968年4月13日出生，汉族，住闻喜县。委托诉讼代理人：乔阿鹏。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市。负责人：王卫平，总经理。委托诉讼代理人：ＸＸ，山西淳正律师事务所律师。原告马武云与被告、中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋人寿运城中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马武云的委托诉讼代理人乔阿鹏、被告太平洋人寿运城中心支公司的委托诉讼代理人ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马武云向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿我医疗费、残疾赔偿金、内固定取出费用等各项费用共计65000元。由被告太平洋人寿运城中心支公司在承保的（2008）团体意外伤害保险及附加（2008）意外伤害团体医疗保险限额内予以赔偿。二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年7月28日，我驾驶农用三轮车沿闻苍线由坡底村往阳隅方向行驶至23KM处，在下坡过程中车辆侧翻，造成我受伤的交通事故。我在被告处投保有（2008）团体意外伤害保险及附加（2008）意外伤害团体医疗保险，事故发生在保险期间。为此，请求如前。原告马武云在举证期限内提供下例证据证明自己的主张：1、马武云身份证，证明其基本信息；2、事故认定书，证明事故发生时间、地点、责任认定；3、团体人身保险被保险人凭证，证明原告投保的团体意外伤害险及意外伤害团体医疗保险保险金额65000元；4、五四一总医院医疗费票据5张、诊断证明书、出院证、入院证、病历，证明原告住院39天，花费医疗费67986.26元；5、伤残鉴定费收据1张3500元；6、伤残鉴定意见书，证明原告右上肢损伤为十级伤残、右下肢损伤为十级伤残、左下肢损伤为十级伤残、内固定取出费用11000元、误工期270天、护理期90天、养营期90天。被告太平洋人寿运城中心支公司辩称，被保险人马武云无证驾驶无合法有效行驶证的机动车发生事故，并且无证驾驶违反法律强制性规定，系违法行为，根据保险合同约定，保险公司。依法应驳回原告的诉讼请求。经本院庭审质证，被告太平洋人寿运城中心支公司对原告提供的证据1、2、3的真实性无异议，但认为证据2明确记载马武云无证驾驶无牌机动车，属于保险合同免责范围；证据3原告未提供保险合同，仅仅是提供保险合同中的第7页，该证据不完整。在该保险凭证中，明确约定保险金的赔付比例为80%，并且医疗费免赔额为100元，另外，在保险合同中，保险公司已对免责条款对投保人进行了明确告知说明的义务，并且有投保人及被保险人的签字确认，所以保险公司要求原告提供保险合同。本院对上述证据的真实性予以认定，关联性在论述部分再作阐述。一、被告太平洋人寿运城中心支公司对原告提供的证据4中的住院收费票据有异议，认为住院收费票据不是原件，不排除原告针对该项医疗费用已经报销或者在其交通事故中得到全部赔偿；对四份门诊票据，及诊断证明书、出院证等真实性无异议。本院认为，原告提供的住院收费票据虽是复印件，但该复印件上加盖有五四一总医院信息科的公章，可证明原告花费医疗费数额的真实性，且无论原告是否在交通事故中得到赔偿均不影响人身保险合同的赔偿数额，故对证据的真实性、合法性、关联性予以认定。二、被告太平洋人寿运城中心支公司对原告提供的证据5有异议，认为收据不是正式发票，也没有相应的财务专用章，且鉴定费不属于保险公司赔付的范围。本院认为，被告质证意见成立，对证据的合法性不予认定。三、被告太平洋人寿运城中心支公司对原告提供的证据6有异议，认为原告鉴定损伤程度时未通知保险公司，剥夺了保险公司参与鉴定事项的权利，应重新鉴定。本院认为，司法鉴定意见是原告在另一案中通过法院对其损伤程度进行的鉴定，如被告申请重新鉴定应在举证期限内申请，现被告没有证据证明该鉴定程序违反法定程序、鉴定意见与原告的损伤程度不符，故对鉴定意见的真实性、合法性、关联性予以认定。本院经审理认定事实如下：原告在被告太平洋人寿运城中心支公司处投保了一份团体意外伤害保险，附加意外伤害团体医疗保险，在原告交纳了100元保险费后，被告给原告签发了团体人身保险被保险人凭证，保险凭证载明：“被保险人为马武云，险种名称为：主险（2008）团体意外伤害保险（以下简称主险），附加（2008）意外伤害团体医疗保险（以下简称附加险）；主险意外身故保险金或意外残疾保险金额均为6万元，附加险保险金额5000元；保险金赔付比例：80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元；保险期间自2016年7月4日零时起至2016年11月3日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日2016年7月4日”。2016年7月28日，原告无证驾驶无牌五征农用三轮车沿闻苍线由坡底村往阳隅村方向行驶至23KM处，在下坡过程中车辆失控侧翻在路右侧路肩下，造成马武云及三轮车乘坐人唐更尔、马更有、马月法受伤，唐更尔经医院抢救无效死亡，车辆受损的单方交通事故。马武云受伤当日被送往五四一总医院住院治疗，同年9月5日出院，花费医疗费67986.26元。被告以原告无证驾驶无合法有效行驶证的机动车发生事故系违法行为为由拒赔。上述事实有原、被告当庭陈述及原告提供的本院认定的上述证据可证实。本院认为，2001年7月4日，原告向被告提出保险申请，即为向被告发出要约，被告向原告签发了被保险人为马武云的团体人身保险被保险人凭证，就是同意原告要约的意思表示，原告收到被保险人凭证，即为承诺生效合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。合同生效后，原告依约交纳了保险费，被告亦应按合同约定履行保险责任。原告无证驾驶无牌五征农用三轮车是否免应除被告赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款无效的，人民法院不予支持。”的规定，保险人不仅要给投保人签发保险条款，而且就条款中的免责条款要对投保人明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，但违反法律、行政法规的禁止性规定对被保险人进行提示即可。现原告否认被告就免责条款对其进行提示，被告也无证据证明给原告出具过保险条款，也更未就免责条款未对被保险人进行提示，故被告应承担举证不能责任，保险合同中的免责条款不产生效力。根所《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，被告给原告出具的团体人身保险被保险人凭证上标注的保险金赔付比例80%及医疗费免赔额100元属于免责条款，就该免责条款被告未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，故赔付比例80%及医疗费免赔额100元不生效。被告应按合同约定承担保险责任，给付原告意外残疾保险金6万元及意外伤害团体医疗保险金5000元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十一条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司在本判决生效后立即给付原告马武云保险金65000元。如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1420元，减半收取710元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。审判员 文俊武二〇一七年五月十九日书记员 彭 霄