（2017）苏06民终1788号
裁判日期: 2017-05-19
公开日期: 2017-07-28
案件名称
周仁芳与中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司,周仁芳
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏06民终1788号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地江苏省南通市崇川区。负责人：马勇，公司总经理。委托诉讼代理人：殷媛,江苏瑞慈律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐丽丽,江苏瑞慈律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周仁芳，女，1964年11月10日生，住江苏省海安县。委托诉讼代理人：刘桂山，江苏震阳律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司(以下简称平安财保南通支公司)因与被上诉人周仁芳机动车交通事故责任纠纷一案，不服海安县人民法院（2016）苏0621民初7401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月25日受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安财保南通支公司上诉请求：撤销原判,依法改判或者发回重审。事实和理由：保险公司已向一审法院申请对周仁芳的非医保用药及其替代用药进行司法鉴定，故无需再向法院重复提供基本医疗保险医疗费用标准，一切应以鉴定结果为准。因此，一审法院未支持对医疗费进行非医保鉴定的申请缺乏事实依据。周仁芳辩称，保险公司要求扣除15%的非医保用药，但其未举证证明免责条款已经送达投保人，并进行了明确说明。而且保险公司未向一审法院提交非医保用药名录以及可替代用药的相应名录，故保险公司应当承担举证不能的法律后果，其上诉理由不能成立。周仁芳向一审法院起诉请求：要求平安财保南通支公司赔偿其因交通事故造成的医疗费147859.11元并承担本案诉讼费。事实与理由：2016年11月10日20时45分左右，吉宜根驾驶苏Ｆ×××××号轿车由北向南行驶至烟沪线753公里600米处时与周仁芳所驾苏Ｆ×××××号摩托车发生碰刮，致周仁芳跌倒受伤，车辆受损。事故发生后海安县公安局交通巡逻警察大队作出事故认定，认定吉宜根负事故的全部责任，周仁芳无责任。事故车辆在平安财保南通支公司投保交强险和商业第三者责任险（以下简称商业险）。一审法院认定事实：对事故发生的事实、责任认定以及投保事实，双方无争议，法院予以确认。事故发生后，周仁芳即被送往海安县人民医院住院治疗。次日行左下肢跨膝外固定支架固定+股动脉血栓取出吻合术，以及左大腿清创+更换VSD术。2016年12月4日，经治疗好转，周仁芳出院，共花去医疗费147859.11元。事故发生后平安财保南通支公司垫付10000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。周仁芳因交通事故受伤，有权获得赔偿，但赔偿应合理有据。周仁芳主张医疗费147859.11元，平安财保南通支公司辩称要求扣除15%的非医保用药，一审法院认为保险公司未能举证证明已将免责保险条款向投保人送达和说明，故免责条款对投保人不产生拘束力。且保险公司亦未能证明有基本医疗保险范围之外的医疗用药，也未能证明基本医疗保险同类医疗费用标准，故保险公司对此应当承担举证不能的法律后果，其抗辩理由法院不予采信，保险公司要求鉴定的申请法院亦不予支持。一审法院确认周仁芳的医疗费为147859.11元。肇事车辆在平安财保南通支公司投保了交强险和商业险，保险公司应在交强险限额内赔付周仁芳的损失，不足部分，根据双方责任由保险公司在商业险限额内赔偿，仍有不足的，由侵权责任人按责赔偿。周仁芳的上述损失，首先由平安财保南通支公司在交强险医疗费用限额内赔偿10000元。周仁芳超过交强险限额的损失尚有医疗费137859.11元，吉宜根负事故的全部责任，因所驾车辆在平安财保南通支公司投保了100万元不计免赔商业险，该赔偿款由保险公司直接在商业险限额范围内以保险金赔偿给周仁芳。平安财保南通支公司已经垫付的10000元应予扣减。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十五条第一款、第二款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，一审法院判决：一、中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司赔偿周仁芳医疗费137859.11元，于判决发生法律效力后十日内履行[此款汇至一审法院（户名：海安县人民法院执行款；账号：32×××74；开户行：建行海安支行），汇款时请注明案号]。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回周仁芳的其他诉讼请求。案件受理费1240元，减半收取620元，由周仁芳负担。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，原审查明的事实基本属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，平安财保南通支公司未提供商业险的保险条款，以证明保险合同明确约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该规定，保险人不承担超过基本医疗保险同类医疗费用标准的支出应当属于减轻其保险责任的条款，可以认定为保险法规定的免责条款。本案中，平安财保南通支公司也未提供投保单等保险资料，以证明对免责条款向投保人履行了保险法规定的提示和明确说明义务。而且，其更未提供超出基本医疗保险同类医疗费用标准的有关证据，其仅凭陈述无法使人民法院对鉴定的必要性作出判断。据此，一审法院未启动司法鉴定程序是正确的。因平安财保南通支公司的上诉理由没有证据佐证，其上诉请求显然不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1240元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 倪红晏审判员 卢 丽审判员 杨 谦二〇一七年五月十九日书记员 唐颖琦 来自：