(2017)川0107民初2201号
裁判日期: 2017-05-19
公开日期: 2017-06-20
案件名称
原告曾小丽与被告太平财产保险有限公司四川分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
成都市武侯区人民法院
所属地区
成都市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曾小丽,太平财产保险有限公司四川分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法(2009年)》:第二十三条第一款;《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条,第一百三十四条
全文
成都市武侯区人民法院民 事 判 决 书(2017)川0107民初2201号原告:曾小丽。委托诉讼代理人:崔红东,重庆王华律师事务所律师。被告:太平财产保险有限公司四川分公司。负责人张玮,总经理。委托诉讼代理人:邱晨。原告曾小丽与被告太平财产保险有限公司四川分公司(以下简称太平财保四川分公司)保险合同纠纷一案,本院于2017年3月9日立案后,依法适用简易程序审理,于2017年4月13日、4月25日公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人崔红东,被告委托诉讼代理人邱晨到庭参加诉讼。在审理过程中,各方当事人向本院提出申请30日进行庭外和解。本案现已审理终结。原告曾小丽向本院提出诉讼请求:判令被告太平财保四川分公司向原告赔偿医疗费和残疾赔偿金共计200000元并承担本案全部诉讼费。事实与理由:攀枝花公路建设有限公司遂广高速公路SG-FJ1项目经理部(以下简称遂广高速项目部)在太平财保四川分公司处投保“建设工程施工人员团体意外伤害保险”。2015年5月12日上午11时左右,攀枝花公路建设有限公司遂广高速公路SG-FJ1项目工程的施工人员曾小丽在蓬溪县境内的遂广高速监控中心工地从事泥水工作业时,掉落受伤。事故发生后曾小丽被送往遂宁市第一人民医院抢救治疗,后又转院至重庆市新桥医院治疗,共花费医疗费97373.99元。2016年4月6日,经重庆市涪陵司法鉴定所鉴定为“曾小丽右上肢损伤评定7级伤残”。曾小丽将攀枝花公路建设有限公司作为被告提起了提供劳动者受害责任的诉讼,四川省蓬溪县人民法院以曾小丽的医疗费属直接损失不得重复获赔,其医疗费的具体数额应在曾小丽作为受益人向太平财保四川分公司主张医疗费赔付实现投保人攀枝花公路建设有限公司投保目的后才能最终确定医疗数额为由,中止了诉讼。曾小丽又向太平财保四川分公司申请理赔,太平财保四川分公司以未提供建筑安全监管部门出具的事故证明为由拒绝理赔。曾小丽认为其系被保险人,其受伤的事故属于被告应当给付保险金的保险责任范围,安监局的事故证明不是必要的证明材料,太平财保四川分公司依法应当支付医疗费和残疾赔偿金。被告太平财保四川分公司辩称,被告系按照四川省保险行业协会关于建筑工程意外伤害保险业务自律约定的要求在保险合同中约定了“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”的条款,但事故发生后原告未按照此约定提供建筑安全监管部门出具的事故证明,故被告拒绝理赔,请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求进行了举证质证,对当事人无异议的身份证明,太平财保四川分公司建设工程施工人员团体意外伤害保险单及承保明细表、保险费发票、遂宁市第一人民医院和第三军医大学新桥医院出具的住院病历、住院发票,重庆市涪陵司法鉴定所司法鉴定意见书,四川省蓬溪县人民法院(2016)川0921民初380号的民事裁定书及(2016)川0921民初380号之一民事裁定书,遂广高速项目部出具的曾小丽受伤事故证明及当事人陈述等证据,本院予以确认并认定本案事实如下:遂广高速项目部在太平财保四川分公司处投保了“建设工程施工人员团体意外伤害保险”,保险期自2014年11月29日零时起至2015年9月28日二十四时或合同列明的终止性保险事故发生时止。被保险人为遂宁至广安高速公路工程项目房建工程施工SG-FJ1标段工程的施工人员。被保险人意外医疗费保额为每人40000元,意外身故、残疾保额为每人400000元,不同的伤残等级有不同的赔偿计算标准。另建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表第十二条特别约定的第五项载明“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾,申请赔付金额在1万元以上的,理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”。曾小丽系遂广高速项目部在遂宁至广安高速公路工程项目房建工程施工SG-FJ1标段工程的施工人员,其在蓬溪县境内的遂广高速监控中心工地从事泥水工作业。2015年5月12日上午11时左右,曾小丽在作业时受伤,被送往遂宁市第一人民医院抢救治疗,后又转院至第三军医大学新桥医院治疗,共花费医疗费97373.99元。2016年4月6日,曾小丽伤情经重庆市涪陵司法鉴定所鉴定为一处七级伤残,赔偿金额按合同约定应为意外身故、残疾保额的40%即160000元。曾小丽将攀枝花公路建设有限公司作为被告向四川省蓬溪县人民法院提起了提供劳动者受害责任的诉讼,四川省蓬溪县人民法院以曾小丽的医疗费属直接损失不得重复获赔,其医疗费的具体数额应在曾小丽作为受益人向太平财保四川分公司主张医疗费赔付实现投保人攀枝花公路建设有限公司投保目的后才能最终确定医疗数额为由,中止了诉讼。曾小丽又向太平财保四川分公司申请理赔,太平财保四川分公司以其未提供建筑安全监管部门出具的事故证明为由未予理赔。本院认为,本案的争议焦点为保险事故发生后,被保险人未按保险合同约定提交安监证明,能否免除保险人支付保险金的责任。保险条款关于理赔时应提交安监证明的约定,并非关于保险事故发生后免除或减轻保险人责任的约定,系保险事故发生后投保人、被保险人或受益人请求保险人给付保险金程序的约定,此约定的目的是为了查明事故性质、原因、损失程度等,防止投保人、被保险人的道德风险。只有在保险金申请人未能提供有关证明材料,导致保险人无法核实申请真实性的情况,保险人才对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本案中,被保险人曾小丽提交的证据足以形成证据锁链证明事故发生及损失程度的真实性,保险人太平财保四川分公司对此亦不持异议,故曾小丽未能提供建筑安全监督部门出具的事故证明并不影响曾小丽受伤属于保险事故的事实认定,保险人也未提供证据证明存在其他免除或者减轻其责任的事实,不能免除保险人支付保险金的责任,太平财保四川分公司据此拒赔,理据不足,本院不予支持。综上所述,被保险人曾小丽发生了保险合同约定的保险事故,保险人太平财保四川分公司应当向曾小丽支付保险赔偿金,即曾小丽应当获得意外伤害医疗费保险金额为40000元和建筑施工意外身故、残疾保险费保险金额160000元,共计200000元。据此,依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、一百三十四条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下:被告太平财产保险有限公司四川分公司于本判决生效之日起十五日内向原告曾小丽支付医疗费和残疾赔偿金共计200000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元,因适用简易程序减半收取625元,由被告太平财产保险有限公司四川分公司负担(因原告曾小丽已向本院预缴案件受理费,被告太平财产保险有限公司四川分公司应当将案件受理费625元一并支付给原告曾小丽)。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员 钟在洪二〇一七年五月十九日书记员 陈 漫 关注公众号“”