（2017）陕09民终548号
裁判日期: 2017-05-19
公开日期: 2017-06-19
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司与谭杰人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
陕西省安康市中级人民法院
所属地区
陕西省安康市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司,谭杰
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
陕西省安康市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）陕09民终548号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司。住所地：安康市汉滨区大桥路**号煌上煌大厦*座*楼。统一社会信用代码：91610900694929470K。负责人：秦保垒，公司总经理。委托诉讼代理人：王苇，女，公司员工。被上诉人（原审原告）：谭杰，男，1977年2月27日出生，汉族，住湖北省松滋市新江口镇。委托诉讼代理人：李波，陕西理衡律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人谭杰人身保险合同纠纷一案，不服陕西省安康市汉滨区人民法院（2015）汉滨民初字第00818号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿公司的委托诉讼代理人王苇、被上诉人谭杰及委托诉讼代理人李波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿公司上诉请求：1.撤销陕西省安康市汉滨区人民法院（2015）汉滨民初字第00818号民事判决，依法改判驳回谭杰的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由谭杰负担。事实与理由：1.平安人寿公司对谭杰所患疾病不予赔付符合合同约定。涉案保险合同8.2条约定良性肿瘤中脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内，谭杰在保险合同上签字确认视为其对该条款的认可。根据谭杰的住院病历显示，其所患疾病属于脑血管性疾病，不属于保险合同保障范围。2.保险合同8.2条对重大疾病的释义不属于免责条款，原审法院将该条款与第2.3条的免责条款混淆，属于认识错误。8.2条是释义条款，明确了疾病条件、特定治疗手段以及保险公司的保障范围，对于免责条款保险合同是采用逐一列举的方式明确相应情形，这两个条款不能混同，平安人寿公司对于解释重大疾病的8.2条不具有提示和明确说明义务。此外，为了方便投保人和被保险人阅读和注意，公司在纸质版合同中专门采用加注阴影印刷的方式进行了提醒。3.保险合同8.2条对重大疾病的释义约定明确，不存在两种或两种以上的解释，故不适用免责条款有歧义时作出不利于提供格式条款一方解释的法律规定，原审适用法律错误。谭杰辩称，1.涉案保险合同中约定的重大疾病、良性肿瘤均为医学专用术语，并非保险术语，对此产生歧义时应适用疑义利益解释原则作出有利于被保险人的解释。2.涉案保险条款8.2条的阴影非常浅，根本达不到提示作用，平安人寿公司也没有证据证实对条款内容履行了提示和说明义务，其拒赔理由不能成立。3.平安人寿公司对免责条款未尽到明确说明义务，该条款对谭杰不发生法律效力。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。谭杰向一审法院起诉请求：判决平安人寿公司一次性给付谭杰保险金100000元；2.由平安人寿公司负担本案诉讼费。一审法院认定事实，2011年5月3日，谭杰之妻刘君芳为谭杰在平安人寿公司海南分公司投保人身保险合同，合同编号为P150300003416039，投保人为刘君芳，被保险人为谭杰，保险合同成立及生效日为2011年5月3日，生存保险金受益人为谭杰100％，身故保险金受益人刘君芳100％，投保主险为平安智盈人身终身寿险（万能型），其中智盈人身终身寿险，基本保险金额为150000元，保险费6000元；附加长险为智盈重疾终身险，基本保险金额为100000元；附加一年期短险为无忧意外险，保险金额100000元，无忧医疗险A，保险金额1000元，住院费用A，基本保险金额为一份含可选，保险费为326元，首期保险费合计6326元。2012年5月4日，刘君芳按合同约定交纳了首次保险费6000元及附加短期险保险费326元。平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款第二条提供的保障保险责任中约定重大疾病保险金为被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生“重大疾病”，按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止；主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按照重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。责任免除约定不承担给付保险金的责任为：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人主动吸食或注射毒品（见8.11）；被保险人酒后驾驶（见8.11）、无合法有效驾驶证驾驶（见8.12），或驾驶无有效行驶证（见8.13）的机动车（见8.14）；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见8.15）；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；遗传性疾病（见8.16），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.17）；发现上述情形，本附加险合同终止。第八条释义约定重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，重大疾病为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉）、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤等。其中良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命；需由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗；脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。2014年4月13日，刘君芳再次交纳保险费6000元，后谭杰因工作原因迁至陕西省安康市汉滨区，遂将保险合同关系转至平安人寿公司安康支公司，合同编号变更为P170700007572361。2014年8月28日，谭杰突发意识不清，出现恶心呕吐等症状，被送往安康市中医医院治疗，行头颅CT提示左侧脑室后角旁出血，海绵状血管瘤可能。2014年9月13日，谭杰转入中国人民解放军广州军区武汉总医院住院治疗，于2014年9月22日在全麻下行神经导航下左侧脑室后角旁海绵状血管瘤切除术，于2014年10月9日出院，出院诊断为左侧脑室后角旁海绵状血管瘤出血等。2014年10月10日，谭杰在松滋市人民医院住院治疗。后谭杰向平安人寿公司提出理赔申请，该公司于2014年10月31日出具理赔决定通知书，以谭杰不符合平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款约定的良性脑肿瘤重大疾病的标准，拒绝理赔。谭杰遂向法院起诉，要求判令平安人寿公司一次性给付保险金100000元。另查明，世界卫生组织ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类中载明脑血管病包括：蛛网膜下出血，脑内出血，其他非创伤性颅内出血，脑梗死，脑卒中、未特指为出血或梗死，人脑前动脉的闭塞和狭窄、未造成脑梗死，大脑动脉的闭塞和狭窄、未造成脑梗死，其他脑血管病，分类于他处的疾病引起的脑血管疾患，脑血管病后遗症。中华人民共和国国家标准疾病分类与代码（GB/T14396-2001）对疾病的分类中，良性肿瘤包括任何部位血管瘤。一审法院认为，谭杰之妻刘君芳以谭杰为被保险人与平安人寿公司签订的保险合同主体合法，内容不违反法律规定，且已实际履行，应为有效合同，应受法律保护。谭杰在保险合同成立后，因左侧脑室后角旁海绵状血管瘤出血，经开颅进行血管瘤切除手术，平安人寿公司应按保险合同约定向谭杰支付保险金，故对谭杰要求平安人寿公司支付保险金100000元的诉讼请求，予以支持。对平安人寿公司辩解谭杰所患疾病为海绵状血管瘤，属于脑血管性疾病，保险合同重疾条款8.2良性肿瘤模块约定，良性肿瘤中的脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围，不属于合同免责条款的内容，保险人无需按照免责条款的告知方式和标准进行明确说明告知，本案争议的焦点条款没有歧义，不存在两种或者两种以上的解释，故本案也不存在适用合同法中关于免责条款有歧义,做出对于提供格式条款一方不利解释相关法条的条件。因本案中，谭杰与平安人寿公司双方对保险条款重大疾病保障范围及定义中的良性肿瘤以及脑血管性疾病的范畴存在争议，而良性肿瘤、脑血管性疾病均为医学专业意义上的名词，而非保险术语，故对相关条款应结合通常理解和专业意义角度做出解释，从通常理解角度来看，良性脑肿瘤可以理解为患病部位在颅内的良性肿瘤，谭杰所患的左侧脑室后角旁海绵状血管瘤出血部位在颅内，故可以从通常理解角度理解为属于良性肿瘤。从专业意义上来看，世界卫生组织ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类和中华人民共和国国家标准疾病分类与代码（GB/T14396-2001）对疾病的分类中，血管瘤任何部位均归属于良性肿瘤分类项下，故患病部位在颅内的血管瘤可认定为良性肿瘤，而保险合同中对什么是脑血管性疾病并未做出任何解释，而从通常意义上理解难以得出脑血管性疾病的结论，其次从专业意义角度理解，世界卫生组织ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类和中华人民共和国国家标准疾病分类与代码（GB/T14396-2001）对疾病的分类中，脑血管病分项下并不包括脑血管瘤，故平安人寿公司将脑血管瘤解释为脑血管性疾病从疾病分类角度看并不符合专业意义，同时平安人寿公司的解释也不利于被保险人，按照《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力，故对平安人寿公司的辩解理由，不予采纳。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条的规定，判决：由平安人寿公司向谭杰支付保险金100000元，限判决生效后十日内履行完毕。案件受理费2300元，由平安人寿公司承担。二审中，当事人均没有提交新证据。一审认定的事实与本院二审查明的事实一致，本院予以认定。本院认为，本案的争议焦点为：谭杰所患疾病是否属于涉案重大疾病保险合同约定的保险责任范围，平安人寿公司应否向谭杰支付100000元保险金。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”即该条明确了保险格式条款的特殊解释规则。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所做的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可。”即该条对如何适用《保险法》第三十条规定的格式条款特殊解释规则作出进一步明确。根据上述法律规定，保险合同对保险人提供的格式条款中使用的非保险术语作出了解释，如果该解释符合专业意义，人民法院应当予以认可；如果该解释不符合专业上通常理解，则不应当直接认可该术语的专业意义，而是应适用疑义利益解释原则，作出有利于被保险人、投保人或受益人的解释。结合本案情况，双方当事人签订的重大疾病保险合同系采用平安人寿公司提供的格式条款订立的保险合同，平安人寿公司上诉主张谭杰所患的“海绵状血管瘤出血”属于脑血管性疾病，不属于保险条款第8.2条“良性脑肿瘤”约定的保障范围，谭杰辩称其所患疾病位于脑部，属于保险条款第8.2条约定的“良性脑肿瘤”保障范围，即双方当事人对保险条款中对“良性脑肿瘤”的释义存在争议。根据上述法律规定，本案平安人寿公司应否承担保险责任的关键在于保险合同对“良性脑肿瘤”的解释是否符合专业上的通常理解。首先，根据《中华人民共和国国家标准疾病分类与代码》（GB/T14396-2001）规定，第D10-D36规定的疾病均属于良性肿瘤，其中第D18.0规定的是血管瘤任何部位，也就是说，按照医学专业理解，任何部位的血管瘤均属于良性肿瘤，本案谭杰所患“海绵状血管瘤”位于脑部，按照医学通常理解应当认定为良性脑肿瘤。涉案重大疾病保险条款第8.2条对“良性脑肿瘤”的释义不符合医学专业上的通常理解，故对该条款应作出有利于被保险人的解释。其次，平安人寿公司主张谭杰所患疾病属于脑血管性疾病，不属于保险合同约定的重大疾病保障范围。经查，涉案重大疾病保险条款中对脑血管性疾病没有明确解释，且《中华人民共和国国家标准疾病分类与代码》第I60-I69对脑血管病的分类进行明确，其中也不包含脑血管瘤，故平安人寿公司该上诉理由不能成立，本院不予支持。平安人寿公司应根据保险合同约定给付谭杰100000元保险金。综上所述，平安人寿公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 何 波审 判 员 刘 春代理审判员 刘慧琴二〇一七年五月十九日书 记 员 杨锦龙 来自：