（2016）鲁0481民初1565号
裁判日期: 2017-05-18
公开日期: 2018-07-12
案件名称
滕州市荆河社区卫生服务中心与中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
滕州市人民法院
所属地区
滕州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
滕州市荆河社区卫生服务中心,中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第十八条第一款，第二十二条第一款，第二十三条第一款，第二十四条；《中华人民共和国人民调解法》：第二条，第三条，第十八条，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0481民初1565号原告：滕州市荆河社区卫生服务中心。住所地：滕州市荆河西路*号。法定代表人：张基山，主任。委托诉讼代理人:孙春林、刘伟，山东滕国律师事务所律师（特别授权代理）。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司。住所地：枣庄市市中区龙庭路**号。负责人：王伟，总经理。委托诉讼代理人:荣学彬（该公司职员），男，1975年1月17日出生，汉族，住山东省枣庄市峄城区。原告滕州市荆河社区卫生服务中心与被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司保险合同纠纷一案，本院于2016年3月8日立案后，依法适用简易程序，于2016年4月28日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2017年4月11日再次公开开庭审理了本案。原告的委托诉讼代理人孙春林、刘伟，被告的委托诉讼代理人荣学彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付医疗责任保险理赔款6.6万元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2014年4月22日在被告处投保了医疗责任保险，保险合同约定，每次事故被告理赔限额为人民币10万元，免赔率为5%或人民币1000元。2013年6月26日，患者周启娥因“腰椎间盘膨出”到原告处就诊，医务人员经检查给予其小针刀治疗。患者称治疗时出现若干不适症状，后又转至滕州市中心人民医院检查治疗。之后，患者认为医方（本案原告）在为其治疗时伤及神经，造成损伤，双方遂发生医疗纠纷，经多次协商未果。该纠纷经滕州市医患纠纷人民调解委员会调解，双方于2014年3月12日达成协议：医方（本案原告）一次性赔偿患者周启娥医药费、误工费、护理费、交通费、后续治疗费、精神损失等各项损失计人民币6.6万元，此纠纷一次性了结。原告将赔偿款支付给周启娥后，遂按保险合同约定向被告索赔，但被告一直推诿，至今未予理赔。被告辩称：不认可原告的诉讼请求，认可原告所述的事实。被告辩称：不认可原告的诉讼请求，认可原告所述的事实。根据法律规定原告方向患者支付赔款应当对其是否属于医疗责任事故进行鉴定。而本案原告方未经我方同意或通知我司参与滕州市医患纠纷人民调解委员会的调解。原告方擅自且无法律依据的赔款不应由我司承担。医调委不是法律规定的具有司法资质的机构，其调解只是医患双方不违反法律规定的自愿行为。但不代表其调解符合法律规定，其赔偿金额不损害第三方利益。对于不符合法律规定的赔款不应该由被告承担。原告未按合同约定书面或电话通知被告，原告方自行与患者调解，由其承担不利后果。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提交的证据的真实性均无异议，故本院确认为有效证据。但是，被告对原告提交的证据二医患纠纷人民调解协议书、证据九投保单、证据十滕州市金融工作办公司文件的证明目的有异议。认为在出现医疗纠纷调解时，没有证据证明该纠纷为医疗责任事故纠纷，原告没有提交赔偿具体明细，系原告单方自愿赔付的。投保单中约定的每次赔偿责任限额为10%。同时，证据十滕州市金融工作办公司文件规定了出现索赔金额1万元以上的医疗纠纷，应当在24小时内通知保险机构，原告没有通知。因该文件属于地方人民政府职能部门的规范性文件，依据法律规定，不作为处理本案纠纷的依据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年6月16日原告与被告签订了医疗责任保险（2011版）保险单一份，保单号为：37001400085164。投保人和被保险人均为原告。保险时间为：2014年6月17日零时至2015年6月16日二十四时止。保障内容：按照《医疗责任保险条款》。保障项目：医疗责任（2011）版，保险金额60万元。每人责任限额10万元，每次事故免赔率为5%或人民币1千元，精神损害每人责任限额3千元。保险合同争议解决方式：提交枣庄仲裁委员会。特别约定：详见特别约定清单。保险费合计：6797元。保单生效时间：2014-06-16.原告交纳保费后，被告将保险单交付给原告。但是，双方没有签订医疗责任保险细则，亦没有签署保险特别约定条款。2015年12月29日，原、被告双方达成协议，约定撤销保险单中有关“保险合同争议解决方式”的条款，同意将此争议（纠纷）由保险合同签订地人民法院即山东省滕州市人民法院管辖。2013年6月26日，患者周启娥因“腰椎间盘膨出”到原告处就诊，医务人员经检查给予其小针刀治疗。患者称治疗时出现若干不适症状，后又转至滕州市中心人民医院检查治疗。之后，患者认为医方（本案原告）在为其治疗时伤及神经，造成损伤，双方遂发生医疗纠纷，经多次协商未果。双方遂共同申请滕州市医患纠纷人民调解委员会调解，并于2014年3月12日达成协议：医方（本案原告）一次性赔偿患者周启娥医药费、误工费、护理费、交通费、后续治疗费、精神损失等各项损失计人民币6.6万元，此纠纷一次性了结。滕州市医患纠纷人民调解委员会出具《医患纠纷人民调解协议书》滕医调卷字【2014】004号。原告将赔偿款支付给周启娥后，遂按保险合同约定向被告索赔，被告至今未作出理赔决定。另查明，原告投保时被告仅向其出具保险单，没有签订书面的保险合同，被告没有向原告提供《医疗责任保险条款》，对保险单中载明的特别约定详见清单亦没有提交。被告辩称原告应证明刘敬艳所受伤害为医疗责任事故及赔偿的具体明细，但被告在庭审中未有提交原告签字的保险合同、医疗责任保险条款及特别约定清单。本院认为，本案争执的焦点是原告在向患者作出医疗损害赔偿后，被告是否应向原告承担保险赔偿责任。从本案审理查明的事实可以看出，原、被告双方对所签订的保险单均予认可，因此，双方形成保险合同关系。该保险合同意思表示真实，内容具体明确，符合法律规定，应受法律保护。双方除在保险单中约定了免赔条款外，并没有签订更为详细保险合同亦没有提供《医疗责任保险条款》。被告作为专业保险机构，在与原告签订保险合同时，除提供保险单外，还应当就保险合同涉及的医疗责任保险条款即保险合同细则尤其是免责条款向原告作出说明和提示，并要求原告签字确认。被告没有要求原告签订保险合同亦不可能就合同中的免责条款向原告作出说明和提示，应承担不利的法律后果。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。故该保险合同中的免责条款对原告不产生约束力。原、被告双方基于保险合同发生的纠纷，只能依据保险单的约定解决。患者刘敬艳因“左拇指屈指肌腱鞘炎”在原告处行小针刀治疗，治疗后未见好转。经滕州市人民医院检查，确诊为肌腱断裂。患者刘敬艳与原告发生医疗纠纷。原告为了避免纠纷扩大化，及时申请医疗纠纷人民调解委员会主持调解，符合有关规定。司法部、卫生部、保监会《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》第一条：高度重视人民调解工作的重要作用，积极构建和谐医患关系：…，贯彻“调解优先”原则，引入人民调解工作机制，充分发挥人民调解工作预防和化解矛盾纠纷的功能，积极参与医疗纠纷的化解工作，对于建立和谐的医患关系，最大限度地消除不和谐因素，最大限度地增加和谐因素，更好地维护社会稳定具有十分重要的意义。第七条：进一步健全和完善医疗责任保险制度。各地要积极推进医疗责任保险工作。司法行政部门要指导医疗纠纷人民调解组织加强与卫生行政部门、保险部门的沟通，建立信息共享、互动合作的长效工作机制。各级卫生行政部门要组织公立医疗机构参加医疗责任保险，鼓励和支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险。保监部门要鼓励、支持和引导保险公司积极依托医疗纠纷人民调解机制，处理涉及医疗责任保险的有关保险赔案，在医疗纠纷调解委员会主持下达成的调解协议，是医疗责任保险理赔的依据。形成医疗纠纷人民调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。第八条：加大医疗纠纷人民调解工作宣传表彰力度。…要加强对医疗纠纷人民调解工作的宣传，通过多种形式，借助有关媒体大力宣传医疗纠纷人民调解工作的特点、优势、方法、程序以及调解协议的效力，引导纠纷当事人尽可能地通过调解的方式解决纠纷。根据上述《意见》精神，在发生医患纠纷的情况下，人民调解是及时化解纠纷的有效途径，同时，人民调解协议的效力应该予以确认，同时，可以作为处理相关纠纷的依据。《中华人民共和国人民调解法》第二条：本法所称人民调解，是指人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上自愿达成调解协议，解决民间纠纷的活动。第三条：人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：（一）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；（二）不违背法律、法规和国家政策；（三）尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。第十八条：基层人民法院、公安机关对适宜通过人民调解方式解决的纠纷，可以在受理前告知当事人向人民调解委员会申请调解。第三十一条：经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。人民调解委员会应当对调解协议的履行情况进行监督，督促当事人履行约定的义务。该案经医疗纠纷人民调解委员会调解达成协议且原告已经履行完毕，该调解协议虽然没有通知被告参与，因在保险单中并没有对被告是否必须参与作出具体约定，因此，该调解协议合法有效，原告可以作为保险理赔的有效证据。被告以患者请求赔偿原告没有告知保险人，同时也没有通知保险人参与医疗纠纷人民调解委员会的调解活动为由，拒不向原告进行保险理赔，且至今没有作出保险理赔决定，违反了法律规定。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二十四条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。被告没有证据证明对免责条款向原告进行了提示和说明，被告关于保险免责的辩解意见，没有合同约定，本院不予支持。综上所述，原告诉请被告给付保险金，事实清楚，证据充分有效，于法有据，理由正当，在按照保险单的约定减去5%的免赔后，依法应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国人民调解法》第二条、第三条、第十八条、第三十一条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条并参照有关部门规章之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司给付原告滕州市荆河社区卫生服务中心保险理赔款62700元。于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1450元，由被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判长 徐道玉审判员 孙茂林审判员 彭晓彤二〇一七年五月十八日书记员 徐 静 微信公众号“”