（2017）粤0606行初202号

裁判日期: 2017-05-18

公开日期: 2017-09-12

案件名称

任小强与佛山市南海区社会保险基金管理局一审行政判决书

法院

佛山市顺德区人民法院

所属地区

佛山市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

任小强,佛山市南海区社会保险基金管理局

案由

法律依据

全文

广东省佛山市顺德区人民法院行政判决书（2017）粤0606行初202号原告任小强，男，1979年3月21日出生，汉族，住四川省阆中市，委托代理人范春雷，广东领路律师事务所律师。被告佛山市南海区社会保险基金管理局，住所地广东省佛山市南海区桂城南海大道北83号。法定代表人黄丽意，该局局长。委托代理人梁碧燕，该局工作人员。委托代理人陈荣华，广东法品律师事务所律师。原告任小强不服被告佛山市南海区社会保险基金管理局作出项目办理号为Z2016111101576的《行政服务中心项目答复单》（以下简称《答复单》），于2017年1月23日向本院提起行政诉讼。本院于同年2月3日立案受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年4月6日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人范春雷，被告的负责人冯国杰、委托代理人梁碧燕、陈荣华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告于2016年11月11日作出《答复单》，认为原告因交通事故受伤于2016年1月27日至2016年2月27日在在桂林医学院第二附属医院住院，但没有到参保所在地社保报备审核。根据佛府办[2013]50号第二十一条第（二）项第2点关于“未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗��构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付”的规定，不予办理报销原告于2016年1月27日至2016年2月27日在桂林医学院第二附属医院住院的医疗费用。原告诉称，原告于2016年1月27日在广西桂林因交通事故于当日在桂林医学院第二附属医院ICU病房住院。由于事发春节期间，事情又危急，原告一直处于昏迷状态，在事发初期并未到被告处备案。原告家人于2016年2月27日将一直昏迷的原告转院到佛山市中医院继续治疗，直到在中医院治疗73天后才回到家中休养，原告在桂林医学院第二附属医院自费医疗费一共为405271.39元，在佛山市中医院自费533670.05元，共计医疗费942114.13元，均由原告垫付。原告出院后将所有费用交至被告处报销时，被告只核报原告在佛山市中医院住院期间的533670.05元，剩余在桂林医学院第二附属医院医疗费405271.39元不予核报，理由是原告事发没有在五天内到被告处备案。原告认为没有在规定时间备案事出有因，由于事发突然，也没有办法备案，原告认为被告不予核报桂林医学院第二附属医院医疗费于理于法均有异议，请求法院判决：1.确认被告作出项目办理号为Z2016111101576的《行政服务中心项目答复单》不予办理其医疗费行为违法并予撤销；2.责令被告核报原告的医疗费405271.39元；3.本案诉讼费用由被告承担。原告在诉讼中向本院提供以下证据：1.原告的《佛山市社会保险参保缴费证明》,证明原告在被告处购买社会保险。2.《答复单》，证明原告通过正常途径向被告申请核报医疗费，被告已告知原告不能办理报销手续。3.桂林医学院第二附属医院的住院收费票据、佛山市职工大病保险费用结算单、佛山市职工基本医疗保险住院费用结算单（南海区局）、广西壮族自治区医疗门诊收费票据、桂林医学院第二附属医院的出院证、桂林医学院第二附属医院的的出院记录、广东省医疗收费票据、佛山市中医院住院证明书，证明原告因为交通事故的发生致伤严重，处于生死边缘，处于休克状态，因不清楚所以没有办理相关申请备案手续。被告辩称，一、原告于2016年11月11日向被告申报2016年1月27日至2016年2月27日在桂林医学院第二附属医院住院的费用，被告经审核后作出《答复单》，认为由于原告在桂林医学院第二附属医院住院但没有在规定的期限内到参保所在地社保部门报备审核，不符合《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办[2013]50号）第二十一条第（二）项第2点的规定，因此不予办理其费用报销申请。二、被告依法享有核发住院医疗保险待遇的法定职权。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提��社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告作为区级社会保险经办机构，具有办理住院医疗保险待遇核发的职权，行政主体资格符合法律规定。三、涉案答复单依据充分，合法有效。2016年11月11日，原告向被告申报医疗费用报销申请（含大病保险），被告依法受理。被告经核实发现：原告于2016年1月27日至2016年2月27日在桂林医学院第二附属医院住院,该机构属于市外医疗机构。《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》（佛社保[2013]36号）第十条规定“参保人因急、危、重症在市外医疗机构、市内非定点医疗机构住院的，须由参保人或代办人自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医疗机构诊断证明、急诊（抢救）病历等，到参保所在区社保机构申请办理核准手续”。《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办[2013]50号）第二十一条第（二）项第2（4）点规定，“未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。”原告到市外医疗机构治疗，没有在规定期限内到被告处办理核准手续，而是在2016年11月11日直接向被告申报医疗费用报销，被告据此不予批准其费用报销申请，作出的涉案答复单依据充分。四、作出的涉案答复单程序合法。原告于2016年11月11日向被告申请医疗费用报销，被告承诺在当日办结该事项，最终，被告在当日办结该事项并依法向原告送达涉案答复单，没有超出承诺的时间，作出涉案答复单程序合法。五、原告的主张缺乏依据。原告以事发突然，没有办法办理备案为由主张费用报销没有依据。《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》（佛社保[2013]36号）及《佛山市职工基本医疗保险办法》（佛府办[2013]50��）并没有限制由于病情危急须到市外医疗机构住院的情形，但参保人或代办人须自入院之日起5个工作日内办理核准手续，也就是说，如果参保人因故无法自己申请核准手续的，可以由代办人代为办理。同时上述文件亦给予了参保人或代办人充分的时间办理核准手续。由于原告没有及时办理，其应当自行承担因此产生的不利后果。综上所述，被告作出的《答复单》法律法规依据充分、程序合法。原告的主张缺乏依据，应当予以驳回。被告在诉讼中向本院提供了作出被诉行政行为以下证据、依据：1.任小强、康晓琴身份证、道路交通事故认定书、桂林医学院第二附属医院出院记录、桂林医学院第二附属医院出院证、广西壮族自治区医疗门诊收费票据（2张），证明原告于2016年11月11日向被告申报2016年1月27日至2016年2月27日在桂林医学院第二附属医院��住院费用报销，被告当日依法受理。2.《答复单》，证明：（1）被告经审核发现，原告于2016年1月27日至2016年2月27日到桂林医学院第二附属医院住院治疗,该机构属于市外医疗机构；（2）原告没有在规定期限内到被告处办理市外医疗机构住院核准手续，原告不符合费用报销条件，被告在承诺期限内答复原告，涉案答复单依据充分、程序合法。被告在诉讼中提供的法律依据：《中华人民共和国社会保险法》、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》、佛山市社会保险基金管理局《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》。经庭审质证，本院对上述证据作如下确认：被告对原告提供的证据1-2，原告对被告提供的证据1-2，双方对其真实性均无异议，上述证据与本案相关联，本院予以采纳。原告提供的证据3，被告对桂林医学院第二附属医院的住院收费票据、广西壮族自治区医疗门诊收费票据、桂林医学院第二附属医院的出院证、桂林医学院第二附属医院的的出院记录的真实性、合法性无异议，上述证据与本案相关联，本院予以采纳。对原告提供的佛山市职工大病保险费用结算单、佛山市职工基本医疗保险住院费用结算单（南海区局）、广东省医疗收费票据、佛山市中医院住院证明书，与本案被诉的行政行为无关，本院不予采纳。经审理查明，原告从2012年10月起参加佛山市社会保险，参保项目为养老、医疗、生育、工伤、失业险。2016年1月27日，原告在广西桂林因交通事故受伤，于2016年1月27日至2016年2月27日在桂林医学院第二附属医院住院治疗，医疗费一共为405271.39元，由原告垫付。后原告转院至佛山市中医院继续治疗。2016年11月11日，原告到被告��申请办理报销桂林医学院第二附属医院住院的医疗费用手续，被告于当日受理，并于当日作出《答复单》并依法送达原告。又查，原告任小强以佛山市南海区人力资源和社会保障局为被告，于2017年1月23日向本院提起本案诉讼。本院经审查并告知原告，佛山市南海区人力资源和社会保障局不是本案适格被告，后原告于2017年3月6日重新提交了诉状，变更被告为佛山市南海区社会保险基金管理局。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条、第八条规定，被告作为社会保险行政部门，负责南海区社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作，行政主体适格。被告受理原告的申请后当日作出《答复单》并送达原告，程序合法，本院予以确认。本案中，双方对原告属佛山市社会保险参保人员的事实无异议，本院予以确认��根据《中华人民共和国社会保险法》第四条关于“个人依法享受社会保险待遇”的规定及《中华人民共和国社会保险法》第二十六条关于“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”的规定，原告可按照国家规定依法享受医疗保险待遇。佛山市社会保险基金管理局《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》（佛社保[2013]36号）第十条规定“参保人因急、危、重症在市外医疗机构、市内非定点医疗机构住院的，须由参保人或代办人自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医疗机构诊断证明、急诊（抢救）病历等，到参保所在区社保机构申请办理核准手续”，《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》（佛府办[2013]50号）第二十一条第（二）项第2（4）点规定“未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付”。原告虽然作为参保人员，其于2016年1月27日在桂林医学院第二附属医院住院，按照上述规定应在入院之日起5个工作日内向被告办理核准手续，但原告在2016年11月11日才到被告处申请办理报销医疗费用手续，明显超过《佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程》第十条规定的期限。被告依据查明的事实，根据《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》（佛府办[2013]50号）第二十一条第（二）项第2（4）点规定，作出不予办理报销医疗费用的《答复单》，事实清楚，证据充分，符合规范性文件规定，本院予以支持。因此，对于原告提出其因事发突然，没有办法办理备案，不清楚有关规定，而未按照规定进行办理核报手续的主张，因原告在规定的期限内没有��理核准手续，故其提出的确认被告作出的《答复单》违法并予撤销，责令被告核报原告的医疗费的请求，理由不充分，于法无据，本院不予支持，依法应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九规定，判决如下：驳回任小强的诉讼请求。本案受理费50元，由原告任小强负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审　判　长　　陈跃北人民陪审员　　赵　彬人民陪审员　　陆意玲二〇一七年五月十八日书　记　员　　黄银瑞更多数据：搜索“”来源：