（2017）桂1202民初654号
裁判日期: 2017-05-18
公开日期: 2017-09-25
案件名称
贲某某与中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
河池市金城江区人民法院
所属地区
河池市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
贲某某,中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第四十六条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第一百零七条
全文
广西壮族自治区河池市金城江区人民法院民 事 判 决 书（2017）桂1202民初654号原告：贲某某，女，壮族，2001年9月15日出生，住广西宜州市，法定代理人：贲某，男，壮族，1964年9月18日出生，住同上，系原告父亲。法定代理人：谢某，女，汉族，1970年12月25日出生，住同上，系原告母亲。委托诉讼代理人：李胜，广西昭义律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈昌萍，广西昭义律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司，住所地：广西河池市。负责人：陈扬琪，分公司经理。委托诉讼代理人：樊寿良，广西真意律师事务所律师。原告贲某某诉被告中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司（简称人保财险河池市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月8日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人谢某及其委托诉讼代理人李胜，被告人保财险河池市分公司的委托诉讼代理人樊寿良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贲某某向本院提出诉讼请求：1，判令被告赔偿原告18974.34元；2，本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年12月31日，廖某某驾驶桂Ｍ×××××普通两轮摩托车（车上搭乘贲某某）由宜州市城区往怀远镇方向行使，16时15分，行至国道323线1154km+50m叶茂电厂路口路段时，与黄某某驾驶的桂Ｍ×××××号重型厢式货车发生碰撞，造成廖某某、贲某某受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。经宜州市公安局交通管理大队认定廖莫某承担同等责任，黄某某承担事故同等责任，乘车人贲某某不承担事故责任。事故发生后，原告于2016年12月31日至2017年1月23日到宜州市人民医院住院治疗，共住院23天，花费医疗费18974.34元。据查，原告是宜州市第二中学的学生，并于2016年8月31日在被告处购买一份学生、幼儿健康保险，保险期限一年，事故发生时尚在保险期限内。因此，被告在意外住院、疾病住院医疗费补偿限额内赔偿原告18974.34元。原告对其陈述的事实向法庭提交的证据有：1、事故认定书，证明事故发生的事实经过；2、户口本，证明原告主体适格；3、医药费发票、收费明细表、入院记录、出院记录、疾病证明书，证明贲某某因交通事故受伤住院23天，共花费医疗费18974.34元；4、保险单，证明原告于2016年8月31日在被告人保财险河池市分公司购买了学生、幼儿安康保险，事故发生时在保险期内。被告人保财险河池市分公司承认原告在本案中所主张的事实，但答辩认为：一，本案应适用《学生、幼儿安康险》项下的《附加学生、幼儿伤害医疗保险条款》；二，1，根据《附加学生、幼儿伤害医疗保险条款》第2.2条约定：本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以实际支付的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本保险医疗保险或者第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金责任；2，投保单特别约定，……，已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，无免赔偿额，对其支出且符合当地基本医疗保险支出标准的费用，扣除已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿后按90%计付；三，依据《道路交通安全法》第76条的规定，发生交通事故造成人身、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额内赔偿，不足部分，按照各自的过错比例承担责任，现有证据证明原告受伤其本人并无过错。因此，根据保险合同约定，对于原告的损失，应先由黄某某驾驶的车辆承保的保险公司在交强险限额内赔偿，不足部分由廖某某、黄某某按各自的过错程度予以赔偿，在扣除交强险限额赔偿及廖某某、黄某某的赔偿费用后，答辩人按90%付给原告。被告人保财险河池市分公司无证据提交法庭。经开庭质证，被告对原告提供的1～4证据的真实性无异议，故本院予以确认。被告对原告提供的证据3的证明内容及关联性有异议，认为原告所花费的18974.34元应由第三方承担赔偿之后，才由其承担补偿赔偿责任。综合全案证据及庭审查明的案件事实，本院确认以下法律事实：2016年8月31日，原告母亲谢某为其向被告人保财险河池市分公司缴费100元投保了学生、幼儿安康保险，被告即向原告签发了《学生、幼儿安康保险投保单》，其中投保单记载“保障项目”的险种适用条款分为：1、意外身故、残疾给付，疾病身故给付（适用：学生、幼儿安康保险条款）每份保险金额50000元；2、意外门急诊、意外住院医疗费补偿（适用：附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款）每份保险金额3000元，每次门诊急诊限额500元；3、意外住院、疾病住院医疗费用补偿（适用：附加学生、幼儿住院医疗保险条款）每份保险金额30000元。保险期间自2016年9月1日零时起至2017年8月31日二十四时止。投保单“特别约定”：“1、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险：⑴……；⑵已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，无免赔偿额，对其支出且符合当地基本医疗保险支出标准的费用，扣除已获社保、新农合或者其他费用补偿型医疗保险补偿后按90%计付；2、附加学生、幼儿住院医疗保险约定：⑴未获社保、新农合或其他费用补偿型医疗保险补偿的被保险人，对其支出且符合当地基本医疗保险支付标准的医疗费用，每次事故免赔100元，100元以上至1000元部分，给付50%；……，10000元以上至30000元的部分，给付80%；……。”《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》的第2.2条“补偿原则”约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以实际支付的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本保险医疗保险或者第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定给付保险金责任。”《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》第2.1.1条约定“住院医疗保险责任”：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中华人民共和国境内进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。”第2.1.3条约定“⑴对于被保险人所支出符合2.1.1保险责任范围的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。……。”第2.1.4条“补偿原则”与《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》的第2.2条“补偿原则”内容一致。2016年12月31日，廖某某驾驶桂Ｍ×××××普通两轮摩托车（车上搭乘贲某某）由宜州市城区往怀远镇方向行使，16时15分，行至国道323线1154km+50m叶茂电厂路口路段时，与黄某某驾驶的桂Ｍ×××××号重型厢式货车发生碰撞，造成廖某某、贲某某受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。宜州市公安局交通管理大队对该事故作出的宜公交认字（2017）第013号《道路交通事故认定书》，载明：“廖某某驾驶桂Ｍ×××××普通两轮摩托车责任强制保险终止日期2016年2月4日，检验有效期至2017年2月28日。黄某某驾驶的桂Ｍ×××××号重型厢式货车责任强制保险终止日期2016年11月26日，已经逾期未检验。”认定廖某某承担此事故同等责任，黄某某承担此事故同等责任，乘车人贲某某不承担此事故责任。事故发生后，原告于2016年12月31日至2017年1月23日到宜州市人民医院住院治疗，共住院23天，花费住院医疗费18974.31元。另查明，无证据证明原告已获社保、新农合或其他费用补偿型医疗保险补偿款。本院认为，首先，原告母亲为其向被告人保财险河池市分公司投保了学生、幼儿安康保险，被告人保财险河池市分公司已向原告签发了《学生、幼儿安康保险投保单》，并提供了《学生、幼儿安康保险条款》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》及《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，双方的保险合同成立生效。其次，原告作为被保险人，在投保期限内发生交通事故，导致其意外受伤住院治疗并支付了医疗费的事实，符合《学生、幼儿安康保险条款》主险的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》之约定，故被告抗辩本案适用双方的《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》不当，应适用主险的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的30000元保险金赔偿限额内之约定，因附加住院保险合同的第2.1.4条“补偿原则”条款属保险人承担责任的条款，不属其合同约定的免责条款，故原告以该第2.1.4条“补偿原则”为被告免责条款并认为条款无效，理由不充分，本院不予采信。由于被告并无证据证明原告已获社保、新农合或其他费用补偿型医疗保险补偿款，且双方在该附加住院保险条款中并无被保险人先向侵权人起诉请求赔偿后才可向其请求给付保险金之约定，故被告人保财险河池市分公司抗辩：“原告应先向黄莫某驾驶的车辆承保的保险公司在交强险限额内赔偿，不足部分由廖某某、黄某某按各自的过错程度予以赔偿，在扣除交强险限额赔偿及廖某某、黄某某的赔偿费用后，其按90%付给原告保险金。”理由不成立，本院不予采信。况且原告与被告人保财险河池市分公司之间的人身意外伤害保险合同属商业保险关系，是约定之债，其与交通事故的第三者廖某某、黄某之间属侵权法律关系，是法定之债。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，原告向被告人保财险河池市分公司请求给付保险金，有事实和法律依据，本院予以支持。据此，被告人保财险河池市分公司应按双方《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的第2.1.1条及投保单“特别约定”第2款第⑴项之规定，对该事故免赔100元，在其住院的10000元以上至30000元的部分给付原告80%的保险金15099.47元〔计算公式为：（原告住院医疗费18974.34元-100元）×80%=15099.47元〕，对超过的部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十六条，《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉适用若干问题的解释（二）》第十九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司河池市分公司给付原告贲莫某保险金15099.47元；二、驳回原告贲莫某的其他诉讼请求。案件受理费274元，减半收取137元（原告已预交），由被告负担110元，原告负担27元。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。权利人可在本案生效判决的履行期限的最后一日起二年内，向本院或者向与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院或河池市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院，同时在上诉期满后七日内预交案件受理费274元。受理费汇入：广西壮族自治区河池市中级人民法院，账号：20×××98，开户行：农行河池分行城东分理处）。逾期不交也不提出缓交申请，则按自动撤回上诉处理。审判员 韦怀明二〇一七年五月十八日书记员 张泰玮附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉适用若干问题的解释（二）》第十九条第一款保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 关注微信公众号“”