（2015）聊东商初字第2332号

裁判日期: 2017-05-18

公开日期: 2017-06-26

案件名称

史卜锋与中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

聊城市东昌府区人民法院

所属地区

聊城市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

史**,中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十一条，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条

全文

山东省聊城市东昌府区人民法院民事判决书（2015）聊东商初字第2332号原告：史**，男，1966年1月4日出生，汉族，个体工商户，住聊城市。委托诉讼代理人：孙庆新，山东同心达律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市兴华东路100号。负责人：宗群力，总经理。委托诉讼代理人：任晓娟，山东豪才（聊城）律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛新新，山东豪才（聊城）律师事务所律师。原告史**与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年12月15日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人孙庆新，被告委托诉讼代理人薛新新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金30000元及利息（利息自被告拒赔之日即2015年10月19日起按同期银行贷款利率计算至给付之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2009年6月26日，原告作为被保险人在被车处投保了金泰人身（B款）终身寿险（分红型）和××保险。××保险金额为30000元，保险期间为终身。合同生效后，原告依约逐年向被告缴纳了保费。2015年10月3日至2015年10月13日，原告先后在聊城市人民医院、中国人民解放军总医院就医。原告所患××经聊城市人民医院诊断为：1、××，不稳定性心绞痛2、××3、××。经中国人民解放军总医院诊断为：1、××，不稳定性心绞痛2、××三级-极高危3、××。按合同约定，原告所患××符合合同约定，被告理应承担给付重大××保险金责任。事故发生后，被告拒赔。被告辩称，原告诉称其所罹患××、××、××，××定义内。××保险条款第9条“重大××”的定义，约定内容十分具体详实，也不适用“作出对提供格式条款方不利解释”的原告规定，无需举证证明保险人尽到明确说明及提示义务。该条款第9.1.5冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的××实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术；冠状动脉支架植入术和其他非开胸的介入手术，不在保障范围内。原告做的是造影和非开胸的介入支架手术，不在保障范围内。原告向被告索赔时，被告经上报省公司和总公司，××，为此被告予以拒赔。另外，该合同成立于2009年，上述内容被告也进行过告知，有原告签字的投保单为证，其间近六年的时间内，原告一直在交纳保费且没有提出过任何异议。综上，被告不应承担保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理认定如下事实：2009年6月26日，原告以投保人、被保险人在被车处投保了金泰人身（B款）终身寿险（分红型）及××保险。其中，××保险金额为30000元，保险期间自2009年6月26日零时起至终身止，缴费方式按年（10次缴清），每期保险费393元。保险合同签订后，原告按期交纳保险费至2015年6月26日。2015年10月3日，原告以1月余前出现阵发性胸闷、胸痛，到聊城市人民医院住院治疗1天，经诊断为：不稳定性心绞痛、××、××、××。后原告自行要求转院至中国人民解放军总医院，经诊断为：不稳定性心绞痛、××、××3级极高危、××，于2015年10月4日至2015年10月13日住院治疗9天并于2015年10月9日术前术后诊断为“急性冠脉综合症”行冠状动脉造影示前降支远段局限性狭窄90%，给予前降支PCI术（结论：××、××变、前降支PCI术）。原告出院后就重大××保险金向被告申请理赔，被告以原告所患××和所做手术不属于合同约定的保险责任拒绝赔付。2016年1月29日，被告提出鉴定申请，要求根据《附加险金泰人生重大××保险条款》第9条“重大××”定义对原告2015年10月4日所患××、高血压、××是否属于保险条款约定的“重大××”进行鉴定。2016年3月9日，本院依法委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年3月7日以“本案情况确实较为疑难复杂，超出我机构鉴定能力和水平，无法完成贵院委托事项，我中心决定不予受理”为由，将该案退回。2017年3月29日，被告重新提出鉴定申请，申请委托有鉴定能力的鉴定机构对被告所患××、高血压、××保险条款》所列的“重大××”进行鉴定。2017年4月28日，本院技术科以被鉴定人史卜锋不同意再次进行鉴定为由，对该案委托案件终止。另查明：××定义为，××状态或在医院初次接受下列手术……。××保险保险单及其保险条款、人身保险合同，聊城市人民医院诊断证明和住院病历，中国人民解放军总医院诊断证明和住院病历，理赔决定通知书及当事人陈述在卷佐证。以上证据经庭审质证和本院审查，具有客观性、关联性及合法性，确认为有效证据，依法作为定案的依据。本院认为，原被告签订的保险合同系当事人真实意识表示，合法有效，当事人应当按照合同的约定享有权利、履行义务。合同签订后，原告按约定每年缴纳保险费，已履行了自己的主要义务，被告应当在合同约定的保险事由发生后，按约定向原告支付保险金。原告所患××的标准，鉴定机构不能确认。××的定义，××状态作具体解释，仅是将诊断××限定为35种××或手术之一，××的范围，是对保险人免责范围的扩大，是限责条款，实际上不合理的限制了被保险人的权利和已方的责任。被告辩称“××保险条款第9.1.5冠状动脉搭桥术，指为治疗严重的××实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术；而冠状动脉支架植入术和其他非开胸的介入手术，不在保障范围内；原告做的是造影和非开胸的介入支架手术，不在保障范围内。”本案中，原被告签订合同时适用的是被告提供的格式合同。《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”综上所述，原告以其所患××，被告应承担给付重大××保险金的义务。而被告认为原告做的是造影和非开胸的介入支架手术，不在保障范围内。原被告双方对合同条款的理解发生争议，通常应当按照不利于提供格式条款一方的解释处理。因此，被告所述抗辩理由不能成立，本院不予采纳。原告所患××（急性心肌梗塞），被告应承担给付重大××保险金的义务。原告主张被告支付30000元保险金及利息（利息自被告拒赔之日即2015年10月19日起按同期银行贷款利率计算至给付之日止），不违反法律规定，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：一、限本判决生效之日起十日内被告中国太平洋人寿保险股份有限公司聊城中心支公司支付原告赔偿金30000元；二、限本判决生效之日起十日内被告赔偿原告利息损失（自2015年10月19日起以30000元为基数按同期银行贷款利率计算至付清之日止）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，由被告承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员　　刘玉华二〇一七年五月十八日书记员　　林永雪百度搜索“”