（2016）赣01民终2119号
裁判日期: 2017-05-18
公开日期: 2017-07-21
案件名称
中国平安财产保险股份有限公司江西分公司、南昌市第一医院财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江西省南昌市中级人民法院
所属地区
江西省南昌市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司江西分公司,南昌市第一医院
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江西省南昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）赣01民终2119号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司江西分公司，住所地江西省南昌市东湖区沿江北大道1379号紫金城a座写字楼15-17层，组织机构代码74606545-X。负责人：程航，该分公司总经理。委托诉讼代理人：余香成，江西锦成律师事务所律师，执业证号13601200710898378。委托诉讼代理人：马保军，江西锦成律师事务所律师，执业证号13601201010727366。被上诉人（原审原告）：南昌市第一医院，住所地江西省南昌市东湖区后墙路10号，组织机构代码49110378-3。法定代表人：黄国富，该院院长。委托诉讼代理人：李新平，江西豫章律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江西分公司（以下简称平安保险江西分公司）因与被上诉人南昌市第一医院（以下简称市第一医院）财产保险合同纠纷一案，不服江西省南昌市东湖区人民法院（2015）东民初字第659号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安保险江西分公司上诉请求：改判扣减一审多判决的保险赔偿金1283954.02元，本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案诉争的保险责任条款及赔偿处理条款内容系明确的，对于保险责任条款与赔偿处理条款内容的理解不存在歧义，一审法院作出不利于上诉人理解的认定，不符合法律规定及合同约定。本案保险单中所约定的保险累计赔偿限额、每次事故赔偿限额、医疗事故与非医疗事故赔偿限额，均是上诉人与被上诉人在平等自愿的基础上协商所达成，并非上诉人单方所制定的格式条款。上诉人与被上诉人根据风险的大小协商区分确定医疗事故赔偿限额及非医疗事故赔偿限额并未违反法律强制性规定，也并未与《平安医疗责任保险条款》有关保险责任条款内容存在矛盾及理解上的分歧。本保险合同中所约定的医患双方协商解决的非医疗事故包含医患双方自行协商，以及医患双方在有关部门组织下自愿协商解决。故调解也是双方协商解决非医疗事故的方式之一。对于本案中被上诉人与患者自行协商或者在南昌市东湖区人民法院组织调解下或在南昌市医疗纠纷人民调解委员会的组织调解下所达成的对医疗纠纷的解决，均是双方在自愿平等的基础上协商解决，且本案涉及的李小梅、魏银发等9案均未被认定为医疗事故，故按照保险合同的约定均应适用“由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元”的保险赔偿限额。二、被上诉人在无相反证据的情形下，一审法院认定本案涉及的4份已经赔付赔付意向书及权益转让书及6份被上诉人放弃赔付意向书非被上诉人真实意思表示明显不当。黄霞、付二英、张学昌、金续云案被上诉人在赔付意向书及权益转让书中盖章确认，上诉人根据被上诉人确认的损失金额已经向被上诉人支付完毕，被上诉人再次主张该四案的赔偿缺乏事实和法律依据，也有违诚实信用原则。因本保险期限内非医疗事故年累计赔偿限额30万元已经足额支付完毕，且在患者未进行医疗事故鉴定的情形下，上诉人与被上诉人根据保险合同的约定一致同意对王健水、张怡欣、何秀英、应建明、张翠英、郭若男案不予索赔符合保险合同约定。综上，因本案被上诉人主张的医疗纠纷均非医疗事故，依据保险合同的约定上诉人应在非医疗事故年累计赔偿限额30万元内承担赔偿责任，因上诉人在本保险期限内已经累计支付了非医疗事故赔偿款30万元，故本案上诉人无需再承担赔偿责任。被上诉人市第一医院辩称：上诉人将法院调解、医调委调解、医患双方协商解决三种解决医患纠纷的不同方式归结于医患协商解决一类，从而主张答辩人通过上述三种方式解决的医患纠纷是用于累计赔偿限额30万元的保险条款是不能成立的。一、该三种方式不能等同于双方协商解决一种方式，该三种解决医疗纠纷的途经不同，分别是诉讼、人民调解和自行协商，参与者主导者不同，分别是人民法院、医院调解委员会和医患当事方，依据的法律法规也不同。二、保单第二十三条特别约定第1款实际上对医疗纠纷解决方式做了区分，即法院或职能部门认定为医疗过失或医疗过错、无法院或职能部门认定为医疗过失或医疗过错、双方协商解决。如果说法院调解或医调委调解都归结于双方协商，那么保险条款就不必要作上述区分。三、关于权益转让，一审已经查明，该权益转让书是在答辩人理赔时上诉人提供并应上诉人要求盖章，直至本案一审时上诉人向法院作为证据提供后答辩人才知道所谓的四个少赔六个0赔付的内容，故该权益转让书显然不是答辩人的真实意思表示。市第一医院向一审法院起诉请求：平安保险江西分公司支付保险理赔款1595760.93元，本案诉讼费由平安保险江西分公司负担。一审法院认定事实：2012年9月27日，市第一医院向平安保险江西分公司投保医疗责任保险，在投保单上签章，并支付保险费58万元。平安保险江西分公司向市第一医院签发了保险单号为12216001900066085644的平安医疗责任保险（A款）保险单。保险单约定：被保险人为市第一医院；医疗人员投保人数为1020人；保险期间共12个月，自2012年9月28日上午0时起至2013年9月27日下午24时止，追溯起始日期为2011年6月3日；累计赔偿限额为300万元整；每次事故赔偿限额为58万元整；每人赔偿限额为20万元整；每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准；保费为58万元，于2012年9月27日之前交清保险费。保险单特别约定：医疗事故年累计赔偿限额不超过300万元，医疗事故每次赔偿限额不超过58万元，投保医务人员每人每次赔偿限额为20万元，由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次，由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元；本保险每次保险事故绝对免赔额为2000元或损失金额5%的损失赔偿，两者以高者为准；附南昌市第一医院2012年度参保医务人员名单一份；本保单适用于平安财险（备-责任）【2010】主40号-平安医疗责任保险条款。《平安医疗责任保险条款》约定：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中，因过错造成患者损害，或者未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，或者未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；精神损害赔偿保险人不负责赔偿；保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负赔偿责任。在保险及追溯起始日期间，龚银山、丁水根、张桂花、何程、范海英、王元龙、胡茶香、熊庆凤、尧元秀、谢行秋、关国花、范金花、尹会兰、王峰、王长连、段祖定等16位患者在市第一医院处诊疗，并发生医患纠纷。经过医患双方自行协商，市第一医院与上述患者或其近亲属分别达成协议书，分别约定鉴于患者家境贫困，市第一医院基于人道主义，救助或补偿患者或其近亲属一定数额款项或者退回相应医疗费等。签订协议书后，市第一医院分别向以上患者或其近亲属支付了相应款项。另患者谢水英入院日期为2013年12月1日，出院日期为2013年12月11日，章彦藩入院日期为2014年2月8日，死亡时间为2014年2月21日，市第一医院对其实施诊疗行为不在本案保险及追溯起始日期间。在保险及追溯起始日期间，胡刚华、张怡欣、刘艺、王健水、文菊香、郭若男、胡铭宇、何秀英、付二英、应建明、蒋志龙、张翠英、黄柳香、张学倡、陆逢异、黄霞、金续云、舒仲仁等18位患者在市第一医院处诊疗，并发生医患纠纷。该18案分别经过人民法院判决、调解或者南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解。其中，张怡欣、王健水、蒋志龙、黄柳香、张学倡、陆逢异、黄霞、舒仲仁等8案经该院判决、调解或者经南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，市第一医院的诊疗行为存在过错，市第一医院分别赔偿张怡欣案180000元、王健水案135526.36元（含精神损害抚慰金10000元、诉讼费2000元）、蒋志龙案40031.52元（含精神损害抚慰金3944元、诉讼费、鉴定费8050元）、黄柳香案75778元、张学倡案250000元、陆逢异案33000元、黄霞案334400元（含诉讼费4400元）、舒仲仁案50000元；其余10案经南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，市第一医院分别赔偿胡刚华案40000元、刘艺案10000元、文菊香案38000元、郭若男案32600元、胡铭宇案45000元、何秀英案34806.50元、付二英案78000元、应建明案180000元、张翠英案105441.80元、金续云案136180.01元。其中，张怡欣案的投保医务人员为陈华、王晖2人，王健水案的投保医务人员为江小杰1人，应建明案的投保医务人员为蒋光辉、万建国2人，张翠英案的投保医务人员为李军华1人，张学倡案的投保医务人员为黄海鹰、蒋小龙2人，黄霞案的投保医务人员为李莉、舒如明2人、金续云案的投保医务人员为易炜、熊斌2人。市第一医院支付患方上述相关款项后一并向平安保险江西分公司申请理赔，将报损清单等相关索赔资料提交平安保险江西分公司，要求平安保险江西分公司按约赔偿市第一医院相应保险金。为方便理赔，市第一医院将若干加盖市第一医院公章的赔付意向及权益转让书交付平安保险江西分公司。平安保险江西分公司受理后就其中10案作出处理，4案予以理赔，6案0元赔付。其中，报案号为92216001900001220793（张学昌案）的赔付意向及权益转让书载明我单位（市第一医院）同意80000元为该案最终赔付金额，报案号为92216001900001220794（黄霞案）的赔付意向及权益转让书载明我单位（市第一医院）同意80000元为该案最终赔付金额，报案号为92216001900001220791（金续云案）的赔付意向及权益转让书载明我单位（市第一医院）同意73000元为该案最终赔付金额，报案号为92216001900001330172（付二英案）的赔付意向及权益转让书载明我单位（市第一医院）同意67000元为该案最终赔付金额；报案号分别为92216001900001295563（王健水案）、92216001900001295568（张怡欣案）、92216001900001332718（应建明案）、92216001900001332723（郭若男案）、92216001900001332732（张翠英案）、92216001900001332735（何秀英案）的赔付意向及权益转让书均载明我单位（市第一医院）同意0元为该案最终赔付金额，因三者（患方）放弃做医疗事故鉴定放弃向贵司索赔。平安保险江西分公司先后赔偿市第一医院保险金80000元（张学昌案）、73000元（金续云案）、80000元（黄霞案）、67000元（付二英案），共计300000元。市第一医院认为平安保险江西分公司未按保险合同约定赔偿市第一医院，因而诉至该院，请求判如所请。一审法院认为，本案争议焦点：一、市第一医院因龚银山等18案的损失是否属于平安保险江西分公司保险责任范围；二、胡刚华等18案应否被认定为由医患双方协商解决的非医疗事故而受限于年累计赔偿限额30万元；三、赔付意向及权益转让书是否是市第一医院真实意思表示。关于焦点一，所谓医疗责任保险，根据《平安医疗责任保险条款》约定，保险责任包括被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，或者未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，或者未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者损害，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负赔偿责任。由此可知，市第一医院主张的医患纠纷属于市第一医院医疗责任的，才属于平安保险江西分公司保险责任范围。市第一医院主张龚银山等18案属于由医患双方协商解决的非医疗事故，平安保险江西分公司应在由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额30万元内赔偿其相关损失。但市第一医院提供的龚银山等16案的协议书等证据表明，市第一医院支付相关款项或退回相应医疗费是基于患者家境贫困和人道主义，救助或者补偿患者或其近亲属，有的还明确约定患者或其近亲属对原告的医疗行为无异议，而并非基于市第一医院的医疗责任，故龚银山等16案不应被认定为市第一医院的医疗责任范围，也不属于平安保险江西分公司的保险责任范围，平安保险江西分公司不负赔偿责任。另谢水英、章彦藩2案不在本案保险期限内，市第一医院要求平安保险江西分公司在本案中予以赔偿，没有事实依据。因此，上述18案虽是由医患双方自行协商解决，但市第一医院主ＸＸ安保险江西分公司应在本案保险合同约定的由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额30万元内承担保险责任，证据不充分，理由不足，该院不予支持。关于焦点二，平安保险江西分公司辩称医疗事故年累计赔偿限额为300万元，非医疗事故年累计赔偿限额为30万元，而涉案所有医患纠纷均未做医疗事故鉴定，属于非医疗事故，平安保险江西分公司承担保险责任适用保险合同关于“由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次，由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元”的约定，平安保险江西分公司已经足额赔付市第一医院30万元，故平安保险江西分公司无需再承担保险责任。但根据《平安医疗责任保险条款》第三条、第四条、第五条有关保险责任的约定，医疗责任主要包括被保险人因医疗过错等造成患者损害所应承担的经济赔偿责任，不以被保险人的诊疗行为是否构成医疗事故为内容或前提，与平安保险江西分公司辩称的保险单关于医疗事故、非医疗事故年累计赔偿限额的约定存在不同解读。涉案医患纠纷由人民法院判决、调解或由南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解也不同于单纯由医患双方自行协商解决。本案保险合同是保险人提供的格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故市第一医院因胡刚华等18案的损失是由人民法院判决、调解或由南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解产生，不属于由医患双方协调解决的非医疗事故损失，不受年累计赔偿限额30万元的限制。胡刚华等18案均属于平安保险江西分公司保险责任范围，其中张怡欣、王健水、蒋志龙、黄柳香、张学倡、陆逢异、黄霞、舒仲仁等8案属于由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任情形（调解书虽未在事实部分直接认定原告的诊疗行为存在过错，但其调解结果根源于司法鉴定意见书的鉴定意见），赔偿限额为12万元/人/次；其余10案属于无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任情形，赔偿限额为8万元/人/次。因此，扣除免赔额后平安保险江西分公司应赔偿保险金如下：胡刚华案38000元（40000元-2000元）、张怡欣案171000元【（180000元-180000元×5%）﹤（120000元×2人）】、刘艺案8000元（10000元-2000元）、王健水案119250元【（135526.36元-精神损害抚慰金10000元）-（135526.36元-精神损害抚慰金10000元）×5%﹤（120000元×1人）】、文菊香案36000元（38000元-2000元）、郭若男案30600元（32600元-2000元）、胡铭宇案42750元（45000元-45000元×5%）、何秀英案32806.50元（34806.50元-2000元）、付二英案74100元（78000元-78000元×5%）、应建明案160000元【（180000元-180000元×5%）﹥（80000元×2人）】、蒋志龙案34087.52元（40031.52元-精神损害抚慰金3944元-2000元）、张翠英案80000元【（105441.80元-105441.80元×5%）﹥（80000元×1人）】、黄柳香案71989元（75778元-75778元×5%）、张学倡案237500元【（250000元-250000元×5%）﹤（120000元×2人）】、陆逢异案31000元（33000元-2000元）、黄霞案240000元【（334400元-334400元×5%）﹥（120000元×2人）】、金续云案129371元【（136180.01元-136180.01元×5%）﹤（80000元×2人）】、舒仲仁案47500元（50000元-50000元×5%），以上合计1583954.02元。平安保险江西分公司已经赔偿的300000元应予扣减。关于焦点三，根据保险条款对保险责任的定义，保险合同约定的医疗责任主要包括因医疗过错等引起的医疗损害赔偿责任，是否构成医疗事故并非合同主要内容。侵权责任法实施后，司法实践中医疗损害责任纠纷案件也不以构成医疗事故为前提。由人民法院判决、调解或南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解的医患纠纷不属于由医患双方协调解决的非医疗事故，不受年累计赔偿限额30万元的限制，平安保险江西分公司均应予以赔偿。市第一医院就涉案36起医疗纠纷一并向平安保险江西分公司报案申请理赔，一起案件一个报案号，但平安保险江西分公司仅处理10起，其中赔付4起共计30万元，0元赔付6起，不符合保险合同约定。6案0元赔付的理由是三者放弃做医疗事故鉴定，市第一医院放弃索赔，但涉案36起医疗纠纷均未做医疗事故鉴定，包括平安保险江西分公司已赔付的4起，且在平安保险江西分公司0元赔付的6案中，王健水案已被该院判决认定市第一医院存在医疗过错，不属于由医患双方协商解决的非医疗事故而受限于年累计赔偿限额30万元。如上所述，保险合同约定的保险责任主要包括因医疗过错等引起的医疗责任，平安保险江西分公司因未做医疗事故鉴定0元赔付，不符合保险合同约定，也有违诚信原则。市第一医院订立保险合同的目的是市第一医院在承担医疗责任后能够按照保险合同约定获得赔偿金，如果市第一医院因未做医疗事故鉴定就放弃向平安保险江西分公司理赔，不符合市第一医院订立医疗责任险保险合同之目的。综合分析全案证据及庭审情况，可认定市第一医院在空白的赔付意向及权益转让书上加盖公章后将赔付意向及权益转让书交付平安保险江西分公司，赔付意向及权益转让书所载内容并非市第一医院的真实意思表示，不构成市第一医院对其权益的处分。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十条、第六十五条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起十日内赔偿南昌市第一医院保险金1283954.02元；二、驳回南昌市第一医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19160元，由市第一医院自负2804元，平安保险江西分公司承担16356元（于本判决生效之日起七日内交纳）。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，一、关于本案应适用的赔偿限额。上诉人认为本案所涉医疗纠纷为医患双方协商解决，应适用30万元的赔偿限额。经查，投保单和保险单特别约定一栏中均载明“医疗事故年累计赔偿限额不超过300万元，医疗事故每次赔偿限额不超过58万元，投保医务人员每人每次赔偿限额为20万元，由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为15万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次，由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元”，从该条款文义上理解，该条款应分为两类纠纷，一类为医疗事故，一类为非医疗事故，而在医疗事故项下又区分为由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任和无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任，这也与《中华人民共和国侵权责任法》关于医疗损害责任的归责原则的规定和《平安医疗责任保险条款》对保险责任、医疗责任的约定相符合，故一审对本案保险合同条款理解的认定符合双方合同约定和法律规定，本院予以维持，上诉人的该项上诉理由不成立，本院不予支持。二、关于《赔付意向及权益转让书》是否是市第一医院的真实意思表示。虽然《赔付意向及权益转让书》上加盖了市第一医院的公章，但市第一医院辩称其是在向上诉人申请理赔时为方便理赔在若干份空白的《赔付意向及权益转让书》中加盖了其医院公章，经查，涉案4份《赔付意向及权益转让书》中确定的理赔金额与保险合同的约定和市第一医院实际赔付的金额不相符，且上诉人在本案中共提供了10份《赔付意向及权益转让书》，其中赔付4件，另6份《赔付意向及权益转让书》上同意赔付金额均为0，如果该《赔付意向及权益转让书》系市第一医院与上诉人的协商结果，则有违常理，故一审法院采纳市第一医院的抗辩意见，更符合日常经验法则，本院予以支持，涉案《赔付意向及权益转让书》不应认定为市第一医院的真实意思表示。综上，上诉人平安保险江西分公司的上诉理由不成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费16356元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘玉秋审判员 李 扬审判员 黄燕萍二〇一七年五月十八日书记员 高珊珊 百度搜索“”