（2017）桂0124民初361号

裁判日期: 2017-05-18

公开日期: 2017-06-16

案件名称

韦畅与中国人寿保险股份有限公司马山支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

马山县人民法院

所属地区

马山县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

韦畅,中国人寿保险股份有限公司马山支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条

全文

广西壮族自治区马山县人民法院民事判决书（2017）桂0124民初361号原告：韦畅，男，2009年9月4日生，壮族，现住马山县。法定代理人：韦炳仁，男，1963年10月22日出生，壮族，住广西马山县，系原告韦畅之父亲。委托代理人：覃勇增，男，广东君孺律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司马山支公司。住所地：马山县白山镇新兴大道***号。负责人：黄善良，经理。委托代理人：陈振宇，男，广西欣源律师事务所律师。原告韦畅与被告中国人寿保险股份有限公司马山支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2017年2月27日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人韦炳仁及其委托代理人覃勇增、被告的委托代理人陈振宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年1月5日，原告父亲韦炳仁以原告作为被保险人向被告公司分别投了“单号2010452126413015000643国寿瑞鑫两全保险（分红）”的主险1份和国寿附加瑞鑫提前给付重大××保险”的附加险1份，这两份合同的基本保险金额均为15228.43元，交费期间为十年，交费方式为年交（即主险2824.87元／年、附加险175.13元／年，两项共计3000元／年）。附加保险合同约定：在附加合同保险期间内，被保险人于本合同生效之日起一年后，××（无论一种或多种），被告按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大××保险金，合同生效后，投保人均按期缴纳保费。2012年1月22日，原告突然患××到马山县人民医院住院治疗，因病情危重，经医生建议，2012年1月23日，原告转到广西医科大学第一附属医院的重症监护室住院治疗，××危通知书，后经医生的全力救治，原告的病情才得以好转，并于2012年2月24日出院。出院后，原告尚有××后遗症：轻度脑积水，颈强直，电解质、酸碱平衡紊乱（低钠、低钾血症、代谢性酸中毒），以及听力障碍。该病种属于国家保监委于2007年7月1日发布的《关于重大××保险××定义使用规范》规定的25种重大××范畴；另外，原告所患××并非本附加保险合同第七条所规定的7种责任免除情形。为此，原告多次要求被告按附加保险合同的规定承担理赔义务，但被告却于2015年12月22日以《拒绝给付保险金通知书》作出答复，明确拒绝了原告的理赔请求。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，要求法院判决：l、被告按附加保险合同的基本保险金额的300%给付重大××保险金45685.2元；2、本案的诉讼费由被告承担。在举证期限内，原告向本院提供以下证据：1、户口簿及法定代理人身份证，证明原告的身份情况及法定代理人代理资格；2、电脑查询单，证明被告主体适格；3、保险合同，证明双方订立合同的事实；4、2015年保费交纳发票，证明原告从2015年1月5日起连续交纳保费；院疾病证明书及住院收费收据，证明原告住院及支付医药费的事实；院疾病证明书、病历、住院费用清单、出院许可证及出院记录，证明原告因病情严重转到广西医科大第一附属医院住院治疗及所支付的医药费的事实；7、拒绝给付保险金通知书，证明被告明确拒绝理赔请求的事实。被告辩称，原告法定代理人韦炳仁签订的单号为2010452126413015000643的《保险合同》，是与中国人寿保险股份有限公司广西分公司订立的，不是与被告签订，被告的主体不适格。而且被××大疾病范围，保险公司不承担理赔义务。在举证期限内，被告没有向本院提供证据。经庭审质证，被告对原告提供的证据的真实性和合法性没有异议。经审理查明，2010年1月5日，原告的父亲韦炳仁在中国我寿保险股份有限公司马山支公司以原告韦畅作为被保险人购买了“单号2010452126413015000643国寿瑞鑫两全保险（分红）”的主险1份和国寿附加瑞鑫提前给××大疾病保险”的附加险1份，这两份合同的基本保险金额均为15228.43元，交费期间为十年，交费方式为年交（即主险2824.87元／年、附加险175.13元／年，两项共计3000元／年），双方订立了保险合同，保险合同书附有《中国人寿股份有限公司个人保险基本条××大疾病保险利益条款》及《中国人寿保险股份有限公司个人保险投保单》共22页，双方分别在保险单上签名盖章，合同自2010年1月6日起××大疾病为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术和造血干细胞移植术、冠状动脉搭××期××症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、××金森病、严重Ⅲ度烧伤、主动脉手术共十二种。2012年1月22日原告患病被送到马山县人民医院住院治疗，同年1月23日转到广西医科大学第一附属医院治疗，广西医科大学第一附属医院诊断原××列疾病××脑膜炎××、肺炎；3、鹅口疮；4、电解质、酸性平衡紊乱（低钠、低钾、代谢性酸中毒）。2012年2月24日出院。之后，原告的父亲韦炳仁向被告申请理赔，被告以原××大疾病标准，不属于保险条款约定范围为由，于2015年12月22日作出《拒绝给付保险通知书》，原告请求理赔未果，于2017年2月27日向本院起诉，请求判决被告按附加保险合同的基本保险金额的300%给××大疾病保险金45685.2元及承担本案的诉讼费用。本院认为，原告父亲韦炳仁以原告韦畅作为被保险人购买的“单号2010452126413015000643国寿瑞鑫两全保险（分红）”的主险1份和国寿附加瑞鑫提前给××大疾病保险”1份，是与被告中国人寿保险股份有限公司马山支公司签订《保险合同》，合同主体适格，系双方真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，应合法有效。合同生效后，双方应按照合同的约定行使权利和承担责任。原告韦××的疾病，不属于双方约定的由被告承保的十二××大疾病范畴，其请求被告承担保险责任，理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：驳回原告韦畅的诉讼请求。案件受理费942元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院。审　判　长　　黄美天人民陪审员　　黄美霞人民陪审员　　赖朝山appoint二〇一七年五月十八日书　记　员　　袁志威搜索“”