（2017）豫01民终468号

裁判日期: 2017-05-18

公开日期: 2017-06-20

案件名称

周转成、中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司保险纠纷二审民事判决书

法院

河南省郑州市中级人民法院

所属地区

河南省郑州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

周转成,中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第六十九条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

河南省郑州市中级人民法院民事判决书（2017）豫01民终468号上诉人（原审原告）：周转成，男，汉族，1971年5月9日出生，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：时彩瑞（系周转成之妻），女，汉族，1971年5月6日出生，住址同上。委托诉讼代理人：李红光，北京德和衡（郑州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司,住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦。负责人：胡永智，该分公司总经理。委托诉讼代理人：姜淑凤，女，该公司员工。上诉人周转成因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司保险纠纷一案,不服河南省郑州市金水区人民法院（2016）豫0105民初19353号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。周转成上诉请求：1.依法撤销河南省郑州市金水区人民法院（2016）豫0105民初19353号民事判决，发回重审或依法改判支持周转成的诉讼请求；2.由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司一审提交的证据均系复印件，缺乏原件佐证，且证据来源不合法，应当视为无效证据；周转成母亲王某2014年3月23日在郑州市园田社区卫生服务中心体检时显示有××，周转成2014年3月31日用自己的医保卡在郑州市园田社区卫生服务中心为母亲王某取药虽存在不妥，但不能证明周转成患有××；中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司也未提供周转成2014年3月31日在郑州市园田社区卫生服务中心被诊断患有××的书面病历；周转成除2014年3月31日在郑州市园田社区卫生服务中心取过一次××药物以外，××”的记录。一审判决认定事实不清，采信无效证据，判决错误；2.投保当日，投保人时彩瑞在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司办公室为全家购买了5份不同的保险、办理平安车主卡、保单贷款共计7项业务，保险代理人根本没有询问相关问题，也未告知保险条款以及事项中的其他告知义务，保险合同中的相关选项都是保险代理人自己勾划的，不是周转成及投保人故意隐瞒事实；3.××需要终身服药，且只能起到缓解作用。但中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司没有提交除2014年3月31日在郑州市园田社区卫生服务中心取过一次××药物以外的其他证据，证明周转成一直在服用治疗××的药物，且周转成2016年1月20日在郑州大学附属第一医院住院病历中保存的心电图显示周转成没有××，一审判决认定周转成投保前已经患有××没有依据；4.中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司一审提交的证据均为复印件，一审判决采信无效证据错误。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司针对周转成的上诉辩称：投保时，周转成及投保人时彩瑞未如实履行告知义务，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司解除合同合法有效，并不承担支付保险金的责任，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，周转成的上诉理由不能成立。请求驳回上诉，维持原判。周转成向一审法院起诉请求：1.判令中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司按照保险合同约定支付保险费、误工费等194400元；2、本案诉讼费用由中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司承担。一审法院认定的事实：2015年1月1日，时彩瑞为周转成在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司处投保平安智胜人生终身寿险（万能型），××保险、××保险、无忧意外伤害保险、健享人生住院费用医疗保险、住院日额医疗保险等，投保人为时彩瑞，被保险人及受益人为周转成。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司向周转成出具条形码为000404153333545的《人身保险投保书（电子版）》载明：询问事项04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？询问事项08您是否目前患有××或手术史？若“是”请在说明栏告知……B.××，例如：高血压、××、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、××、××、××、室壁瘤、动脉瘤、××、××、下肢静脉曲张……投保人时彩瑞及被保险人周转成均回答为“否”。同日，投保人时彩瑞及被保险人周转成在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司提供的格式《电子投保申请确认书》上签名，该确认书第1条写明“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”；该确认书中写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，投保人时彩瑞抄写了该条内容；该确认书中同时载明“本电子投保申请确认书的上述内容均为本人的真实意愿。本人确认已了解并认可标识号后六位为A1A1的《平安综合保障计划》，确认条形码为000404153333545的《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”。该确认书同时载有代理人声明：“本人已面晤投保人、被保险人并就《人身保险投保书（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，就免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，并亲自见证投保人、被保险人在本确认书上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任。”代理人签名确认。同日，投保人时彩瑞及被保险人周转成在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司提供的《人身保险（个险渠道）投保提示书》上签名，该提示书以加黑字体显示“十、请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名”，该提示书还显示“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款、对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解”。后中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司将含有保险单正本、保险条款以及上述《人身保险投保书（电子版）》、《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》等主要投保资料等在内的《人身保险合同》交付周转成。保险单约定：保险合同成立及生效日为2015年1月2日，保险合同号码为P320000009657873，投保人为时彩瑞，被保险人为周转成，生存保险金受益人为周转成，身故保险金受益人为时彩瑞；保险项目：主险平安智胜人生终身寿险，保险期间终身，交费年限不限，保险金额18万元；附加长险：智胜重疾，保险期间终身，交费年限不限，保险金额16万元。无忧豁免C，保险期间20年，交费年限不限，保险金额16万元；附加一年期短险：无忧意外13，保险金额15万元，无忧医疗B，保险金额2万元，健享人生2份，住院日额10份。首期保险费合计6355.50元。2016年1月19日，时彩瑞在上述保险基础上为周转成增加两份健享人生住院费用医疗保险。2016年2月3日，周转成至河南省人民医院急诊ICU，入院记录显示：1小时前患者在休息时无明显诱因出现心前区疼痛，疼痛成压榨性，伴胸闷、大汗、喘息、干咳，无后背沉及左肩上臂疼痛，无颈部紧缩感，无腹痛、恶心、呕吐、发热，无咳痰、咯血，无意识障碍，未进行治疗，症状持续无缓解，遂急诊入我院，心电图提示：急性心肌梗死，给予对症处理，入院约10分钟后患者出现室颤，立即予以电除颤，恢复窦性心律，为进一步治疗，急诊以“1、胸闷、胸痛查因××急性冠脉综合症”收入院，发病以来，神志清，精神差，未进食，未睡眠，小便失常，大便未排，体重无明显变化。既往史：1周前因“甲状腺占位”在郑大一附院进行“甲状腺次全切术”。近1周有咳嗽症状。有2次献血史。否认“高血压、××”史，××、××”病史，否认“肝炎、结核、××病史，否认外伤史，否认输血史；预防接种史随当地进行，否认食物、药物过敏史。初步诊断：1、××急性冠脉综合征，2、肺部感染，3、甲状腺次全切术后。周转成住院至2016年2月26日出院，出院诊断：1、肺炎，2、××急性冠脉综合征PCI术后，3、甲状腺次全切术。出院医嘱：建议转当地医院继续治疗。周转成该次住院期间花费188028.30元。周转成出院后向中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司申请理赔。2016年3月16日，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司向周转成出具理赔决定书，主要载明因周转成投保前存在××由，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条做出解除P320000009657873号保险单，并通知退还部分保费共5629.97元。另，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司向该院提供周转成的就诊记录显示：2014年3月31日，周转成在郑州市园田社区卫生服务中心就诊，××。2014年1月8日，周转成因急性疼痛在郑州人民医院门诊治疗。2016年1月20日，周转成到郑州大学第一附属医院住院治疗，病历中既往史处载明发现血压偏高2年，未规律治疗。2016年7月15日，周转成提起本诉。一审法院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。人身保险合同系与被保险人健康状况××，投保人在投保时如实告知保险人自身的健康状况，是保险人决定是否与其签订保险合同的主要参考。周转成在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司处投保人身保险，应当对保险人的询问和投保书要求如实履行告知义务。2014年3月31日，周转成在郑州市园田社区卫生服务中心就诊，××。2014年1月8日，周转成因急性疼痛在郑州人民医院门诊治疗。2016年1月20日，周转成到郑州大学第一附属医院住院治疗，病历中既往史处载明发现血压偏高2年，未规律治疗。能够证明周转成在中国平安人寿保险股份有××，而周转成在与中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司签订保险合同时未如实告知中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司其自身健康状况，违背了诚实信用原则。周转成辩称其在郑州市园田社区卫生服务中心就诊的记录实际上系××时登记等，未提供有效证据证明其主张，该院不予采信。依据保险合同约定和保险法相关规定，周转成要求中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司按照保险合同约定支付保险费、误工费等194400元的诉讼请求，依据不足，该院不予支持。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司辩称理由充分，该院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回周转成的诉讼请求。一审案件受理费4188元，由周转成负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。周转成提交证据六组。第一组证据为时彩瑞2008年6月24日、2010年2月6日在太平人寿保险有限公司为其及周转成投保的保险单3份、时彩瑞名下的中国平安VIP会员卡一张、2010年及以后时彩瑞为包括周转成在内的家人在中国平安人寿保险股份有限公司投保的《人身保险合同》9份，拟证明周转成及家人具有保险意识，认可保险；2008年投有3份保险合同；2010年及以后，时彩瑞分别为家人在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司处投有9份保险合同，是中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的忠实客户。2015年1月1日下午，时彩瑞当天投保有5份保险合同，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的保险代理人根本没有足够的时间询问周转成及投保人时彩瑞，也就是说并不是投保人隐瞒情况。5份保险合同的落款时间都是保险代理人私自填写的。周转成在投保之前没有患病，××投保。投保人不存在不诚实的行为。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的保险代理人没有询问投保人关于医保卡的事项，也没有询问投保人保险合同中有关问题的选项（是或不是），是保险代理人自已打的勾。该保险合同有效，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司应当继续履行合同，支付保险金。投保人时彩瑞为9份保险合同支出了保费20万元以上，不存在骗保的情况。第二组证据为交通银行郑州晨旭路支行2016年12月23日出具的周转成账户交易明细一份，拟证明中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司曾基于周转成的保险合同，给周转成进行过理赔，支付保险金1223.20元；中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司应当继续履行该合同，支付本次的保险金。第三组证据为王某2011年12月25日的心电图一份、2014年3月23日郑州市园田社区卫生服务中心出具的王某的健康体检表一份以及王某在河南省汝州市第四医院等医疗机构的门诊病历及票据，拟证明2011年，王某经检查，心电图显示疑为窦性心律；郑州市园田社区卫生服务中心体检报告显示，王某为窦性心动过缓，××；体检报告几天出来后，王某在领取体检报告时，医生建议打针、××，周转成用其医保卡支付了药费，造成周转成2014年3月31日被诊断为××。第四组证据为周转成在郑州大学附属第一医院住院病历一套，拟证明周转成2016年1月20日住院时被诊断为甲状腺结节，××，即周转成2015年1月1日投保前更没有××，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司辩称周转成投保前患有××没有依据。第五组证据为中国工商银行股份有限公司郑州东区支行出具的借记卡账户历史明细清单一份，拟证明中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司的保险代理人柯爱荣给时彩瑞返还佣金4100元。第六组证据为微信聊天记录截图6张，拟证明第二次加保不是时彩瑞、周转成的签字，也不是时彩瑞、周转成的真实意思表示，周转成没有骗保；保险代理人要与周转成私了证明中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司未履行告知义务。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司质证称：对第一组证据的真实性无异议，对其证明目的有异议，周转成及其家人购买的保险可以证明投、被保险人有保险意识，且本案争议的保单也在周转成列明的证据中，该保单能够清楚的记载投、被保险人在购买该保险时没有告知身体异常（××、高血压、颈部包块）的情况，周转成证明目的中没有询问是不成立的，且周转成主张打勾部分是中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司代理人打的缺乏证据证明，且打勾部分的内容是投、被保险人签字确认的；对第二组证据的真实性无异议，对其证明对象有异议，周转成投保了有本案争议的保单及百万任我行的保单，是否是理赔款现有证据无法确认，且即使是理赔款，要根据险种的具体情况分析，与本案无关；对第三组证据的真实性无异议，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司主张的是2014年3月31日周转成在郑州市园田社区卫生服务中心就诊××，该证据是2014年3月23日其母亲的体检结果，结果显示是窦性心动过缓，××，且就诊时间和购买药物不是同一天，该证据不能证明2014年3月31日就诊的是其母亲；2015年3月4日疑为××也无证据证明，且证明目的与本案无关；对第四组证据的真实性无异议，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在一审中也提交了该证据，病例的既往史描述显示有高血压两年，不规律治疗，该证据经一审法院确认该高血压在投保时和追加两份医疗费用保险时周转成已经患有，但在投保时两次询问周转成和投保人时彩瑞均没有如实告知；对第五组证据的真实性无异议，对其证明对象有异议，往来账户对象、目的不清楚，与本案无关；对第六组证据的真实性有异议，对其证明对象有异议。周转成申请证人王某到庭接受质询，拟证明周转成2014年3月31日在郑州市园田社区卫生服务中心用其医保卡领取××药是给其母亲王某治疗××。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司质证称，证人王某与周转成存在直接的利害关系，该证言不清楚且不应被采纳。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司未提交新证据。根据当事人的举证、质证情况，本院经审查认为：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司对周转成提交的第一、三、四组证据的真实性均无异议，本院均予以采信；周转成提交的第二、五组证据与本案缺乏关联性，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司对周转成提交第六组证据的真实性有异议且真实性无法核实，证人王某与周转成存在直接的利害关系，且其证言表述不清楚，本院均不予采信。本院经审理查明，周转成2016年2月3日在河南省人民医院住院的医疗费为188028.30元，其中医保统筹支付71751.25元、公务员记账36856.64元、大额记账64544.51元，周转成个人实际支付14875.90元；本院经审理查明的其他事实除“2014年3月31日，周转成在郑州市园田社区卫生服务中心就诊，××。”外，与一审法院相同。本院认为，无法与原件、原物核对的复印件、复制品不能单独作为认定案件事实的依据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司仅提交医疗结算费用查询电子记录截图，主张周转成2014年3月31日在郑州市园田社区卫生服务中心被诊断为××，但未提交相关病历予以佐证。周转成2016年1月20日到郑州大学第一附属医院住院治疗时，其入院记录既往史处载明：发现血压偏高2年，未规律治疗。周转成对此不予认可，且住院病历在病人出院之前无权阅览、确认的现象客观存在。周转成在该院住院治疗期间并未被确诊为高血压，××。周转成2016年2月3日至河南省人民医院急诊入院记录既往史处则载明：否认“高血压、××”史，××、××”病史。另，××明确定义为应当由专科医生明确诊断。故中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司主张周转成2015年1月1日投保前患有××、高血压，未如实履行告知义务，但其提交的证据不足以支持其主张，应当承担举证不利的后果。周转成的上诉理由本院予以认可。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。周转成2015年1月1日与中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司签订《平安智胜人生终身寿险（万能型）合同》，附加长险：××保险，附加一年期短险：健享人生住院费用医疗保险、住院日额医疗保险；该保险合同成立及生效日为2015年1月2日。××保险条款》约定，保险期间为终身，保险金额为160000元。周转成2016年2月3日入住河南省人民医院，心电图检查提示急性心肌梗死，××急性冠脉综合征”，××的保险范围，故中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司应当在该项保险范围内支付周转成重大疾病保险金160000元。由于健享人生住院费用医疗保险、住院日额医疗保险的条款均约定该附加险合同的保险期间为1年，周转成2016年2月3日××急性冠脉综合征”时，已经超过上述附加保险的保险期间，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司不应承担保险责任。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。时彩瑞2016年1月19日为周转成在中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司投保《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）》4份，双方约定保险责任自2016年1月2日生效。根据该保险合同条款约定，保险期间为1年；基本部分保险金为被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对每次住院在约定范围内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金；可选部分保险金为被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金；每份保险金限额包括：每次住院基本部分的给付限额为医疗费3000元（其中门诊费不得超过300元），可选部分的给付限额为非器官移植手术费1500元或器官移植手术费10000元。周转成本次患病住院在该附加保险合同期间，且此次住院的医疗费按社会医疗保险、公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，实际支付的金额14875.90元未超过4份《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）》的赔偿限额（3000元+1500元）×4＝18000元，故中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司应当向周转成支付保险费14875.90元。中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司共计应向周转成支付保险款的金额为（160000元+14875.90元）＝174875.90元。周转成其他诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，周转成的上诉理由成立，其上诉请求成立部分应当予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第一款第（四）项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2016）豫0105民初19353号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内向周转成支付保险理赔款174875.90元；三、驳回周转成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4188元，二审案件受理费4188元，共计8376元，由周转成负担780元，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担7596元（周转成已经垫付，中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司在履行本判决第二项义务时一并向周转成给付）。本判决为终审判决。审　判　长　　扈孝勇审　判　员　　付大文代理审判员　　刘　敏二〇一七年五月十八日书　记　员　　景慧洁微信公众号“”