（2017）渝02行终60号
裁判日期: 2017-05-17
公开日期: 2017-07-01
案件名称
邹必云与重庆市奉节县社会保险局其他二审行政判决书
法院
重庆市第二中级人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
邹必云,重庆市奉节县社会保险局,重庆草堂煤矿资源开发有限公司
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
重庆市第二中级人民法院行 政 判 决 书(2017)渝02行终60号上诉人（原审原告）邹必云，男，汉族，生于1968年4月12日，住重庆市奉节县。委托代理人刘习，重庆贞枰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）重庆市奉节县社会保险局，住所地：重庆市奉节县永安镇诗仙西路195号，组织机构代码：66357961-5。法定代表人王志清，局长。委托代理人何伟，重庆夔府律师事务所律师。原审第三人重庆草堂煤矿资源开发有限公司，住所地：重庆市奉节县汾河镇白水村3社，统一社会信用代码：9150023675926081X2。法定代表人马先成，经理。委托代理人谢安徽，重庆环法律师事务所律师，特别授权。上诉人邹必云诉重庆市奉节县社会保险局劳动和社会保障行政给付一案，邹必云不服重庆市奉节县人民法院（2016）渝0236行初288号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。现已审理终结。原审法院经审理查明，原告邹必云系第三人重庆草堂煤矿资源开发有限公司（简称草堂公司）的井下运输工人。第三人于2011年3月18日至2015年2月12日期间为原告参加工伤保险并缴纳工伤保险费。2013年3月5日，原告在第三人的煤矿二井推矿车时，被后面的矿车撞伤后前背腰部，经重庆渝东医院诊断：1.右侧多发性肋骨骨折伴血气胸；2.双肺挫伤；3.左侧胸腔积液；4.右胸部软组织损伤。2013年5月3日，奉节县人力资源和社会保障局认定原告受到的事故伤害属于工伤，2014年2月12日，经重庆市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论为捌级，无护理依赖。2014年6月3日，经重庆市劳动能力鉴定委员会再次鉴定最终结论仍为伤残捌级，无护理依赖。后原告向奉节县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求第三人支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、住院生活补助费、生活津贴、鉴定费及交通费，同时要求解除与第三人的劳动关系，2015年1月6日，原告与第三人达成仲裁协议：由草堂公司一次性支付邹必云停薪留薪期工资、一次性伤残就业补助金等费用67000元；基金支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动能力鉴定费和住院生活补助费，由草堂公司申报办理；费用支付完毕，双方即解除劳动关系并终止工伤待遇关系。2015年1月30日，原告从第三人处领取了一次性伤残补助金，2015年2月10日，原告又在第三人处领取了一次性就业补助金、停工留薪期工资、生活津贴等费用。2015年2月12日，第三人向重庆市奉节县社会保险局（简称奉节社保局）申报一次性医疗补助金，并向其提交了《单位人员减少申报表》、《终止劳动关系合同》、《承诺书》等申请材料。奉节社保局根据第三人的申请终止了原告的参保关系，并于2015年12月17日将原告的一次性医疗补助金25512.00元通过中国建设银行转账方式支付给第三人。2015年7月16日，原告至重庆渝东医院住院治疗，出院时，建议转上级医院进一步诊治。2016年1月8日至1月18日，原告到重庆医科大学附属第二医院治疗，产生医疗费用3544.43元；2016年1月19日至24日到第三军医大学新桥医院治疗，产生医疗费用4859.26元。后原告向奉节社保局申请享受医疗费等相关费用，奉节社保局于2016年11月10日作出奉节社险函[2016]109号《关于邹必云申请医疗费用的回复》，认为原告已解除与第三人的劳动合同，终止参保关系，领取了一次性医疗补助金，在此之后发生的医疗费用，工伤保险基金不再支付。原告不服该通知，向法院提起行政诉讼，要求撤销奉节社保局于2016年11月10日作出的《奉节县社会保险局关于邹必云申请医疗费用的回复》，请求责令其于30日内核定并支付邹必云工伤复发的医疗费用、伙食补助费、交通费、食宿费等共计12340.69元，本案的诉讼费用由被告承担。原审法院认为，奉节社保局作为本行政区域内的社会保险经办机构，系法律、法规授权的组织，负责本行政区域内工伤保险待遇核定支付工作，具有核发工伤保险待遇的法定职责，是本案适格的被告。根据《重庆市工伤保险实施办法》第三十条规定“职工享受工伤保险待遇，由用人单位向社会保险经办机构申请（情况特殊的，工伤职工可直接申请）”。第三人根据此规定及与原告仲裁协议的约定向被告申请原告的一次性工伤医疗补助金，符合相关法律法规规定，被告根据第三人的申请对第三人提交的申请材料进行形式审查并将原告的一次性医疗补助金支付给第三人的行为并无不当。根据《工伤保险条例》第三十七条规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。《重庆市工伤保险实施办法》第三十六条规定“五至十级工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系或者用人单位依法解除劳动关系的，或七级至十级工伤职工劳动合同期满用人单位难以安排工作而终止劳动关系的，自与用人单位按规定程序终止劳动关系之日起，与经办机构的工伤保险关系同时终止，由工伤保险基金支付一次性医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金以解除劳动关系之日的本市上年度职工月平均工资为计发基数”。可以确定，劳动者领取一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金的前提是劳动者与用人单位的劳动关系终止，本案中原告发生工伤，被鉴定为捌级伤残，原告在申请仲裁时明确提出要求解除与第三人的劳动关系，随后又向第三人领取了一次性伤残就业补助金，此时原告与第三人的劳动关系已实际终止，因此，原告称与第三人的劳动关系没有解除的理由不能成立。根据上述行政法规及规范性文件的规定，一次性医疗补助金是基于劳动关系及工伤保险关系终止，劳动者享受的一次性工伤保险待遇，工伤保险关系的终止，同时意味着劳动者与用人单位的劳动关系不再存续，社会保险经办机构不再有工伤保险待遇的给付之责，工伤保险机构支付了一次性工伤医疗补助金后，工伤职工即便没有旧伤复发，工伤保险机构也不能要求退还该项待遇，反之，工伤职工旧伤复发产生的医疗费超过该项待遇，也不能要求补充支付。由于原告解除了与第三人劳动关系、终止了工伤保险关系，其医疗待遇被告已通过一次性医疗补助金的方式进行了支付了断，原告现提出要求工伤基金再次支付终止参保关系后发生的医疗费用，无相应法律依据，不予支持。至于原告提出要求被告按《工伤保险条例》第三十八条的规定“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇”支付医疗待遇，认为该条款并不适用已终止工伤保险关系并支付了一次性医疗补助金的情形。综上，原告要求撤销被告作出的不予支付工伤医疗费用通知的理由不成立，其诉讼请求依法应予驳回。判决驳回原告邹必云的诉讼请求。邹必云上诉称，一审法院认定上诉人与原审第三人之间的劳动关系已经解除是错误的。双方虽已达成仲裁调解协议，但原审第三人并未按照协议规定，支付一次性工伤医疗补助金，故费用并未支付完毕，双方仍未解除劳动关系。一审法院认定上诉人与被上诉人之间的工伤参保关系已终止是错误的。被上诉人举示的《终止劳动关系合同》存在瑕疵，法院不应采信。一审法院适用法律错误，应当适用《工伤保险条例》第三十八条和《中华人民共和国社会保险法》第四十三条之规定。工伤复发待遇的享受并不应以劳动关系和工伤保险关系存续为前提。请求二审人民法院撤销原审判决和奉节社保局于2016年11月10日作出的《关于邹必云申请医疗费用的回复》，并责令奉节社保局于30日内核定并支付上诉人邹必云工伤复发的医疗费用、伙食补助费、交通费、食宿费等共计12340.69元，一二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人奉节社保局答辩称，依据《重庆市工伤保险实施办法》第三十六条的规定，五至十级工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系或者用人单位依法解除劳动关系的，自与用人单位按规定终止劳动关系之日起，与经办机构的工伤保险关系同时终止，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。一次性工伤医疗补助金的给付目的，就是涵盖工伤保险关系终止之后的后续治疗费用。《工伤保险条例》第三十八条只在工伤保险关系仍然存续时才能适用。上诉人提及的民事案件中有关后续治疗费用的裁判意见对工伤保险行政关系不具指导作用。请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。原审第三人草堂公司陈述称，一次性伤残就业补助金的领取，是以解除劳动关系为前提的，邹必云既已从本公司领取一次性伤残就业补助金，就应当视为知晓并认可双方已经解除了劳动关系。邹必云未从本公司领走奉节社保局发放的一次性医疗补助金是事实，但未领取的主要原因在于邹必云，本公司多次通知其前来领取，但其拒不领取，草堂公司已经尽到了义务。请求二审法院驳回上诉，维持原判。邹必云在法定期限内向原审法院提交并举示下列证据：1.邹必云的身份证复印件；2.公司基本情况；3.《关于邹必云申请医疗费用的回复》；4.重庆渝东医院住院许可证、出院证、入院记录、出院记录、CR检查报告单、手术记录（住院号073484）；5.认定工伤决定书（奉节人社伤险认决字[2013]194号）；6.劳动能力鉴定结论通知书（奉节劳鉴初字[2013]1146号）、再次鉴定结论书（渝劳再鉴字[2014]329号）；7.仲裁调解书（奉节劳仲案字[2014]第770号）；8.重庆渝东医院住院许可证、出院诊断证明书、病历、CR检查报告单、手术记录、（住院号007702）；9、重庆医科大学附属第二医院入院记录、住院单、病历、各种检验报告、出院记录、出院证；10.第三军医大学新桥医院住院证、病历、各种检验报告、出院记录；11.重庆医科大学附属第二医院及第三军医大学新桥医院医药费发票8张、交通、住宿、伙食费票据82张。奉节社保局在法定期限内向原审法院提交并举示下列证据或依据：1.事业单位法人证书；2.工伤保险参保情况；3.职工增减变更信息表；4.职工健康检查报告登记表；5.重庆市参加社会保险单位人员减少申报表；6.终止劳动合同；7.承诺书；8.中国建设银行客户专用回单；9.重庆市一次性医疗补助金支付结算表；10.《关于邹必云申请医疗费用的回复》；11.《中华人民共和国社会保险法》；12.《工伤保险条例》；13.《重庆市工伤保险实施办法》（渝府发[2012]22号）。草堂公司在法定期限内向原审法院提交并举示下列证据：1.仲裁调解书（奉节劳仲案字[2014]第770号）；2.2015年1月30日邹必云向其领取社保支付的一次性伤残补助金领款单；3.2015年2月10日邹必云向其领取的一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、生活津贴等费用领款单。原审法院对上述证据认证如下：邹必云举示的证据3与奉节社保局举示的证据10，均是本案审查的对象，具有真实性，与本案有关联性，予以确认。邹必云举示的证据7与草堂公司举示的证据1系生效仲裁调解书，真实、合法，能够证明邹必云及草堂公司的劳动关系情况，与本案有关联性，予以确认，证据11系邹必云诉讼主张的内容与本案有关联性，予以确认。奉节社保局举示的证据5、6、7均系草堂公司向其申请邹必云的一次性医疗补助金时提交的材料，虽然邹必云否认证据6的签名，真实性难以确定，但其关联性，予以确认，邹必云及奉节社保局举示的其他证据，与本案具有关联性，真实、合法，予以确认。前述证据，已随卷移送本院。经审查，原审法院对上述证据的认证意见正确，据此认定的事实本院予以确认。二审另查明，邹必云与草堂公司此前曾因支付工伤待遇及解除劳动关系的争议申请仲裁。在2015年1月6日双方自愿达成的奉节劳仲案字（2014）第770号仲裁调解书中约定，草堂公司需在2015年1月31日前，支付完毕应由其支付给邹必云的一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等费用；由用人单位负责向社保经办机构申报邹必云的一次性医疗补助金和一次性伤残补助金等费用；上述费用支付完毕，双方即解除劳动关系并终止工伤待遇补偿关系。2015年2月10日，邹必云已从用人单位实际领取了一次性伤残就业补助金。2016年1月，邹必云先后在重庆医科大学附属第二医院和第三军医大学新桥医院检查治疗，被诊断为肋间神经痛、疑似癫痫，但其病情尚未经劳动能力鉴定委员会确认为旧伤复发，也未确认其疾病与工伤之间的关联。对于被上诉人奉节社保局具有负责核发奉节县行政区域内工伤保险待遇的法定职责，双方并未异议，在此不再赘述。本院认为,本案二审期间的争议焦点是：第一，事实认定部分，邹必云与社保经办机构的工伤保险关系是否终止（该争议亦涉及邹必云与用人单位之间的劳动关系是否终止的问题）；第二，法律适用部分，《工伤保险条例》第三十八条是否适用于已将一次性工伤医疗补助金支付给用人单位的情形。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（七）项、第三十九条第（三）项的规定，终止或者解除劳动合同时，应由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。即，向基金申报一次性医疗补助金，以及由用人单位支付一次性伤残就业补助金，应当以合意解除或依法终止劳动关系为前提。上述规定的立法宗旨在于，部分工伤人员劳动关系不存续后，存在工伤复发需要治疗以及就业求职困难的可能性，故而规定由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金；如若双方劳动关系仍然存续，则上述两种款项无支付及保障之必要，可由工伤保险基金、用人单位继续依法支付其相关费用。本案中，邹必云与用人单位达成劳动争议仲裁调解协议，要求用人单位支付一次性伤残就业补助金，同意由用人单位申报一次性工伤医疗补助金的行为，应当视为双方自此合意解除劳动关系。对于双方在仲裁调解书中的第四项协议内容所产生的约定效果，即基金支付一次性工伤医疗补助金并由用人单位转给邹必云后，双方才解除劳动关系的约定，违反了上述法律关于解除劳动关系是请求支付相关一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金前提的规定。对于该项协议约定内容的效力，本院不予认可。根据《重庆市工伤保险实施办法》（渝府发﹝2012﹞22号）第三十六条的规定，五至十级工伤职工本人提出与用人单位解除劳动合同关系或者用人单位依法解除劳动关系的，自与用人单位按规定程序终止劳动关系之日起，与经办机构的工伤保险关系同时终止。因此，邹必云与经办机构的工伤保险关系已与劳动合同关系同时终止。对其关于劳动关系和工伤保险关系尚未终止的主张，不予支持。对于本案能否适用《工伤保险条例》第三十八条的问题。对此认为，法律法规条文应全面理解适用。仅根据《工伤保险条例》第三十八条“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇”的规定，不能据此得出个人不受期限、条件、确认程序的限制，均能享受工伤复发的相关工伤保险待遇的结论。依照该条例第三十条、第三十二条和第三十三条的规定，如从工伤保险基金中支付相关待遇，应以具备职工身份、依法缴纳工伤保险费用为前提。并且，该条例第三十六条、第三十七条已对在解除或终止劳动关系情形时，应由工伤保险基金支付的待遇作了规定。本案中，邹必云的劳动关系和工伤保险关系已经同时终止，不再具备用人单位职工身份，不应适用《工伤保险条例》第三十八条的规定。对于应由工伤保险基金支付的解除劳动合同时的一次性工伤医疗补助金，该款项已由社保经办机构支付给用人单位，用人单位的申报权限亦符合双方的仲裁调解约定，奉节社保局履行的给付职责并无不当。对于邹必云是否拖延领取一次性工伤医疗补助金，或者用人单位草堂公司是否按照仲裁调解书及时支付给邹必云的争议，并非本行政诉讼的审查范围，在此不予审查。因此，邹必云的诉求不能成立，法院不予支持。综上，奉节县社会保险局作出的《奉节县社会保险局关于邹必云申请医疗费用的回复》并无不当。原审法院判决驳回邹必云的诉讼请求,认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》八十九条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人邹必云负担。本判决为终审判决。审 判 长 谭智华审 判 员 张建平代理审判员 吴 丹二〇一七年五月十七日书 记 员 胡绍娟 微信公众号“”