（2017）京7101民初262号
裁判日期: 2017-05-17
公开日期: 2018-07-12
案件名称
李洪盛与泰康人寿保险有限责任公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李洪盛,泰康人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十六条第一款
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）京7101民初262号原告：李洪盛，男，1940年12月3日出生，汉族，北京分析仪器厂退休职工，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：李国樑（原告之长子），男，1970年10月8日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：祝云，北京勤弘律师事务所律师。被告：泰康人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区东三环北路38号院1号楼31层3601、32层3701。主要负责人：何承周，总经理。委托诉讼代理人：张健翔，男，1987年3月4日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司北京分公司法务，住本单位。委托诉讼代理人：郭文生，男，1968年1月13日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住本单位。原告李洪盛与被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰康公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李洪盛委托诉讼代理人李国樑、祝云，被告泰康公司委托诉讼代理人张健翔、郭文生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李洪盛向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告身故保险金7974元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年3月25日，原告之子李笑良作为投保人、被保险人，和被告签订了一份泰康祥云两全保险（投保单号22432907），保险金额为7974元，受益人为法定继承人。合同签订后，李笑良通过银行划款的方式缴纳保险费。2015年7月13日，由于李笑良所居住的位于北京市海淀区苏家坨镇北分瑞利社区20号楼1单元1号不幸发生火灾，导致李笑良意外身亡。事后，李笑良家人发现其曾经向被告购买了上述保险。因李笑良生前一直未婚，其母已于2013年10月6日去世，原告系李笑良的唯一法定继承人。故原告以李笑良的身故受益人身份按泰康公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，泰康公司予以受理。2015年9月28日，泰康公司向原告出具理赔决定通知书，表示对李笑良的身故不同意承担保险责任，同意解除合同，退还全部保费1724.12元。原告认为，根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，身故保险金的计算方法应为保单上载明的保险金额乘以缴费期间，李笑良的缴费年限应按一年计算，故被告应向原告支付身故保险金7974元。被告泰康公司辩称:认可李笑良作为投保人、被保险人在被告处投保本案所涉保险的事实，但不同意原告的诉讼请求。理由是：投保人在投保时违反了如实告知义务，被告在李笑良投保过程中曾对其“过去有无咳血……肝躯不适”,“曾经患有、正患或者被怀疑患有任何疾病”进行了明确的询问，但李笑良未就其因呕血、酒精性肝硬化、糜烂型胃炎、十二指肠球部溃疡等原因入院治疗的相关情况进行如实告知，从原告的住院病历上可以看出上述病情并未治愈，且肝硬化症状具有不可逆的特征，因此李笑良不可能忘记这些情况。被告在此后向李笑良寄送了保险合同（包含投保单）及投保确认书并由其本人签收，被告销售人员依据李笑良电话里的告知情况在投保单健康告知书中进行了记录，投保确认书1提示“本人已仔细阅读本保险合同中投保单的各项信息和内容，确认（包括客户基本信息、保险计划、转账授权、被保人健康告知事项等）无误，特别是被保险人健康告知事项，确认与投保时所述的内容一致”。该投保确认书及保险合同签收回执有李笑良亲笔签名，表示李笑良对健康告知事项填写“否”并无异议。因此，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条的规定，被告不同意赔付保险金。本院经审理认定事实如下：一、2015年3月24日，投保人及被保险人李笑良通过电话投保的方式向泰康公司投保泰康祥云一号C款保障计划，该保障计划包含泰康祥云两全保险。电话投保的录音显示主要内容如下：被告销售人员问：“您过去有没有反复的头痛、胸痛、咳血、气喘、肝躯不适、腹痛、血尿、消瘦，体重在三个月内下降五公斤”李笑良答：“没有”；被告销售人员问：“过去两年内接受过医师的住院或手术建议吗？没有是吗？”李笑良答：“没有”；被告销售人员问：“那您是否曾经患有、正患有，或者是怀疑患有任何疾病？”李笑良答：“没有。”投保单健康告知书记载：询问事项2、过去一年内您是否有反复咯血……肝区不适……；询问事项3、过去两年内您是否接受过医师的住院或手术建议？询问事项5、您是否曾经患有、正患或者被怀疑患有以下一种或几种疾病：C……肝硬化……消化道溃疡……？上述询问事项后“被保险人告知”均填写“否”。二、2015年3月25日，李笑良收到泰康公司投保确认书及保险合同签收回执，投保确认书及保险合同签收回执1记载：本人已仔细阅读本保险合同中投保单的各项信息和内容，确认（包括客户基本信息、保险计划、转账授权、被保人健康告知事项等）无误，特别是被保险人健康告知事项，确认与投保时所述的内容一致。李笑良在该投保确认书及保险合同签收回执上投保人签名处签名。泰康公司向李笑良签发了保险单号为22432907的保险合同，保险单记载：合同生效日期为2015年3月25日，保险期间30年，投保人按月缴纳保险费725.62元，身故保险金受益人为法定继承人，泰康祥云两全保险的保险金额为7974元。泰康祥云两全保险条款2.4保险责任项下身故保险金记载：若被保险人身故发生在我们收到首次保险费的次日零时后且本合同约定的交费期间届满前（含交费期间届满日），身故保险金为下列两项金额中的较大者：（1）保险单上载明的保险金额×身故时的保单年度数；（2）您累积已交的本合同及本合同所附的附加合同的保险费数额之和；9.5条身故时的保单年度数记载：指被保险人身故时所经历的保单年度数（不足一年的，按一年计算）。三、北京市海淀区公安消防支队的火灾情况说明记载主要内容为，2015年7月13日12时23分，位于北京市海淀区苏家坨镇北分瑞利社区20号楼1单元1号发生火灾……火灾造成李笑良死亡，火灾系遗留火种所致。北京市海淀区公安司法鉴定中心出具的法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见显示：李笑良符合烧死。四、北京老年医院病历记录显示：2006年1月16日至2006年1月23日，李笑良因上消化道出血原因待查在该院住院治疗，主述记载“呕血4天”，现病史记载“4天前，患者无诱因出现反酸，并呕鲜血，量约300ml,反复又呕血两次，总量约1000ml左右……患者出现肝区疼痛等……急来我院急诊……期间患者复又出现呕血，量约1000ml……”，个人史记载“12年大量饮酒史，平均啤酒2瓶/天，偶有大量饮白酒史，最大量约1.5斤/次”，入院诊断为“上消化道出血待查、酒精性肝硬化失代偿期、食管、胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、急性胃粘膜损伤……”，出院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性贫血（中度）、十二指肠球部溃疡、糜烂性胃炎、左胸腔、腹腔积液……”，出院情况为“酒精性肝硬化失代偿期好转，食管胃底静脉曲张破裂出血治愈，失血性贫血（中度）好转，十二指肠球部溃疡好转，糜烂性胃炎好转，左胸腔、腹腔积液好转……”。北京大学第六医院（精神卫生研究所）门诊病案显示：2006年7月31日至2006年9月6日，李笑良因酒依赖综合症在该医院住院治疗，入院主述“饮酒十余年，大量饮酒停酒后戒断症状10年”，出院主要诊断为酒依赖综合症，临床疗效为痊愈。泰康公司提交了北京市第六医院住院病历复印申请表以证明其是在2015年9月2日，而非保险合同订立时知晓李笑良患病史的。五、2015年9月28日泰康公司作出解除保险合同，退还全部保费1724.12元，对身故不同意承担保险责任的理赔决定通知书。原告表示已经收到泰康公司退还的保费1724.12元。此外，原、被告均表示，如果法院判决其向原告支付保险金的话，请法院将该1724.12元在保险金中扣除。六、李笑良系原告之次子，李笑良之母蒋吉英于2013年10月6日去世，李笑良未婚且无子女。诉讼中，泰康公司提交的中国人寿再保险公司核保规则的电子版截图显示：失代偿期肝硬化或存在门静脉高压的症状（食管静脉曲张、腹水），核保评点结果显示寿险拒保。李洪盛提交了泰康公司针对被保险人李笑良在1997年11月29日投保的97L030106001127号保单作出的理赔决定通知书，以证明其在泰康公司投保的永相伴终身保险，因李笑良身故而获得了保险赔偿。泰康公司认为该证据与本案没有关联性，不同的保险合同其保险条款约定不同，对投保人进行的询问不同，对应的投保人的如实告知义务也不同。此外，永相伴终身保险销售时间较早，超出了《保险法》所规定的两年除斥期间，所以泰康公司作出了同意赔付的决定。上述事实有保险合同、户口本、公证书、火灾情况说明、法医学尸体检验鉴定书、注销户口证明、死亡证明、死亡医学证明书、理赔决定通知书、门诊病案、病历申请复印表、光盘、投保确认书及保险合同签收回执、中国人寿再保险公司的核保规则及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，本案的争议焦点是李笑良作为投保人是否履行了如实告知义务。对此，被告认为其在电话销售过程中曾经对李笑良身体健康状况进行了明确的询问，但李笑良故意不履行如实告知义务。原告认为投保人告知的范围仅针对保险人的询问内容，投保人并无无限告知和主动告知的义务，李笑良已尽到如实告知义务。综合本案案情可见，2015年3月，被告在李笑良投保时进行的口头询问内容和书面询问内容并不完全一致，主要表现在：1）被告销售人员在李笑良电话投保时询问其“您过去有没有反复的头痛、胸痛、咳血、气喘、肝躯不适、腹痛、血尿、消瘦，体重在三个月内下降五公斤”，李笑良回答“没有。”结合李笑良2006年1月因呕血就医住院的事实，李笑良在电话投保时确实没有如实告知。根据被告所述，销售人员根据李笑良的回答在投保单健康告知书询问事项2被保险人告知栏填写了“否”。但该投保单健康告知书询问事项2的内容区别于口头询问“您过去……”，将“咯血、肝躯不适”等症状限定在“过去一年内”发生的，而李笑良因呕血就医住院的事实发生在2006年1月，显然不在“过去一年内”，可见，李笑良对收到的投保单健康告知事项2填写“否”不持异议，并无不当。综上，被告的询问内容前后不一致会导致李笑良的回答有所不同，尽管李笑良在口头询问中确有不如实告知，但在书面询问中已如实告知，因此本院认为李笑良未履行如实告知义务系重大过失而非故意；2）被告销售人员在李笑良电话投保时询问其“那您是否曾经患有、正患有，或者是怀疑患有任何疾病？”李笑良回答“没有。”根据被告所述，销售人员在投保单健康告知书询问事项5被保险人告知栏填写了“否”。本院注意到，该口头询问是概括性询问，没有具体内容，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。故对于被告无具体内容的口头询问，本院不予认可，李笑良对后续收到的投保单健康告知事项5在肝硬化、消化道溃疡等疾病选项上填写“否”不持异议，确属不如实告知，但基于被告概括性口头询问在先，本院认为，李笑良未履行如实告知义务系重大过失而非故意。根据《保险法》第十六条第五款的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，尽管李笑良在投保时因重大过失未履行如实告知义务，但该未如实告知的事项均与身体健康相关，而本案保险事故的发生是基于李笑良因火灾而意外死亡，并非因相关疾病而死亡，李笑良所患疾病亦不会导致意外死亡事故发生的风险性显著增加，因此李笑良的未如实告知对保险事故的发生并不构成严重影响，被告仍需承担给付保险金的责任。综上，本院认定被告应就本案所涉保险事故向原告支付保险金，鉴于原告已收到泰康公司退还的1724.12元，且原、被告表示同意本院在被告承担保险责任的情况下扣除该1724.12元，故本院确认被告应向原告支付的保险金为6249.88元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第五款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起七日内向原告李洪盛支付身故保险金六千二百四十九元八角八分。如果被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费二十五元，由被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审判员 孙磊二〇一七年五月十七日书记员 钟莉 关注公众号“”