（2017）京7101民初261号
裁判日期: 2017-05-17
公开日期: 2018-07-12
案件名称
李洪盛与泰康人寿保险有限责任公司北京分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李洪盛,泰康人寿保险股份有限公司北京分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十六条第一款
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）京7101民初261号原告：李洪盛，男，1940年12月3日出生，汉族，北京分析仪器厂退休职工，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：李国樑（原告之长子），男，1970年10月8日出生，汉族，无业，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：祝云，北京勤弘律师事务所律师。被告：泰康人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区东三环北路38号院1号楼31层3601、32层3701。主要负责人：何承周，总经理。委托诉讼代理人：张健翔，男，1987年3月4日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司北京分公司法务，住本单位。委托诉讼代理人：郭文生，男，1968年1月13日出生，汉族，泰康人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住本单位。原告李洪盛与被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称泰康公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李洪盛委托诉讼代理人李国樑、祝云，被告泰康公司委托诉讼代理人张健翔、郭文生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李洪盛向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告意外身故保险金30万元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年12月5日，原告之子李笑良作为投保人、被保险人，和被告签订了一份泰康祥云康顺两全保险并附加意外伤害保险（投保单号21981851），其中意外伤害保险的保险金额为30万元，受益人为法定继承人。合同签订后，李笑良通过银行划款的方式缴纳保险费。2015年7月13日，由于李笑良所居住的位于北京市海淀区苏家坨镇北分瑞利社区20号楼1单元1号不幸发生火灾，导致李笑良意外身亡。事后，李笑良家人发现其曾经向被告购买了上述保险。因李笑良生前一直未婚，其母已于2013年10月6日去世，原告系李笑良的唯一法定继承人。故原告以李笑良的身故受益人身份按泰康公司要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，泰康公司予以受理。2015年9月28日，泰康公司向原告出具理赔决定通知书，表示对李笑良的身故不同意承担保险责任，同意解除合同，退还全部保费3439.8元。原告认为，李笑良所投保险包含了30万元的意外身故保险，且2015年7月13日李笑良死亡原因确系意外发生。根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，故原告起诉至法院。被告泰康公司辩称:认可李笑良作为投保人、被保险人在被告处投保本案所涉保险的事实，但不同意原告的诉讼请求。理由是：投保人在投保时违反了如实告知义务，被告在李笑良投保过程中，曾询问其是否有酗酒或服用过违禁药物，投保人李笑良没有按照保险人的询问如实回答，其明知自己酗酒但仍回答“否”。关于“否”的选项是被告根据投保人在电话投保中的陈述所填写的。此外，根据常理可知，处于醉酒状态的人，在发生事故过程中的生存几率远低于正常人。这也是导致被保险人死亡的重要因素。因此，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条的规定，被告不同意赔付保险金。本院经审理认定事实如下：一、2014年12月5日，投保人及被保险人李笑良通过电话投保的方式向泰康公司投保泰康祥云康顺（2014）保障计划保险，该保障计划包含泰康祥云康顺两全保险（分红型）和泰康附加祥云康顺（2014）意外伤害保险。电话投保的录音显示主要内容如下，被告销售人员问：“那您是否曾经患有、正患有，或者是怀疑患有任何严重的疾病？是否酗酒，或服用过违禁的药物毒品，是否计划两年内出国，前往高风险的国家或地区，比如说阿富汗、伊拉克、索马里。”李笑良答：“不能够，不能够，那破地方我不去。”被告销售人员回复：“哦，那行，那哥您这个健康职业这都没问题。”投保单健康告知书记载：“询问事项1、过去两年您是否接受过医师的住院或手术建议……是否酗酒或服用过违禁药物、毒品？询问事项”；“3、您是否计划两年内出国前往高风险国家或地区？如阿富汗、伊拉克、索马里等？”上述询问事项后“被保险人告知是否”均填写“否”。二、2014年12月8日，李笑良签署泰康公司投保确认书及保险合同签收回执，李笑良在投保确认书上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人签名处签名。泰康公司向李笑良签发了保险单号为21981851的保险合同，保险合同记载：合同生效日期为2014年12月6日，保险期间20年，投保人按月缴纳保险费573.3元，身故保险金受益人为法定继承人，泰康附加祥云康顺（2014）意外伤害保险的保险金额为30万元。泰康附加祥云康顺（2014）意外伤害保险条款2.4条中意外身故保险金记载：3）若被保险人因遭受C类意外伤害导致身故，意外身故保险金=保险金额。其中C类指被保险人遭受A类和B类意外伤害以外的其他意外伤害导致身故或伤残，A类指被保险人以乘客身份乘坐民航班机期间遭受意外伤害导致身故或伤残，B类指被保险人以乘客身份乘坐除民航班机以外的其他公共交通工具，在公共交通工具内遭受意外伤害导致身故或者伤残。释义9.9醉酒记载：指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。三、北京市海淀区公安消防支队的火灾情况说明记载主要内容为，2015年7月13日12时23分，位于北京市海淀区苏家坨镇北分瑞利社区20号楼1单元1号发生火灾……火灾造成李笑良死亡，火灾系遗留火种所致。北京市海淀区公安司法鉴定中心出具的法医学尸体检验鉴定书记载：据北京市公安司法鉴定中心毒物检验报告述：在所送心血中检出乙醇，其含量为231.9mg/100ml；鉴定意见显示：李笑良符合烧死。四、北京老年医院病历记录显示：2006年1月16日至2006年1月23日，李笑良因上消化道出血原因待查在该院住院治疗，个人史记载“12年大量饮酒史，平均啤酒2瓶/天，偶有大量饮白酒史，最大量约1.5斤/次”，入院诊断为“上消化道出血待查、酒精性肝硬化失代偿期……”，出院诊断为“酒精性肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血、左胸腔、腹腔积液……”，出院情况为“酒精性肝硬化失代偿期好转，食管胃底静脉曲张破裂出血治愈，左胸腔、腹腔积液好转……”。北京大学第六医院（精神卫生研究所）门诊病案显示：2006年7月31日至2006年9月6日，李笑良因酒依赖综合症在该医院住院治疗，入院主述“饮酒十余年，大量饮酒停酒后戒断症状10年”，出院主要诊断为酒依赖综合症，临床疗效为痊愈。泰康公司提交了北京市第六医院住院病历复印申请表以证明其是在2015年9月2日，而非保险合同订立时知晓李笑良患病史的。五、2015年9月28日泰康公司作出解除保险合同，退还全部保费3439.8元，对身故不同意承担保险责任的理赔决定通知书。原告表示已经收到泰康公司退还的保费3439.8元。此外，原、被告均表示，如果法院判决其向原告支付保险金的话，请法院将该3439.8元在保险金中扣除。六、李笑良系原告之次子，李笑良之母蒋吉英于2013年10月6日去世，李笑良未婚且无子女。诉讼中，泰康公司提交的中国人寿再保险公司核保规则的电子版截图显示：失代偿期肝硬化或存在门静脉高压的症状（食管静脉曲张、腹水），核保评点结果显示意外死亡拒保。李洪盛提交了泰康公司针对被保险人李笑良在1997年11月29日投保的97L030106001127号保单作出的理赔决定通知书，以证明李笑良在泰康公司投保的永相伴终身保险，因李笑良意外身故而获得了保险赔偿。泰康公司认为该证据与本案没有关联性，不同的保险合同其保险条款约定不同，对投保人进行的询问不同，对应的投保人的如实告知义务也不同。此外，永相伴终身保险销售时间较早，超出了《保险法》所规定的两年除斥期间，所以泰康公司作出了同意赔付的决定。上述事实有保险合同、户口本、公证书、火灾情况说明、法医学尸体检验鉴定书、注销户口证明、死亡证明、死亡医学证明书、理赔决定通知书、门诊病案、病历申请复印表、录音光盘、投保确认书及保险合同签收回执、中国人寿再保险公司的核保规则及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，本案的争议焦点是泰康公司是否就被保险人李笑良的有关情况提出询问以及李笑良作为投保人是否履行了如实告知义务。对此，被告认为其在电话销售过程中曾经对李笑良“是否酗酒”进行了明确的询问，但李笑良未就其酗酒的相关情况进行如实告知，且法医学尸体检验鉴定书显示李笑良在事故发生前曾经酗酒，据此可以认定原告所主张的李笑良已经戒酒的情况与事实不符；原告认为投保人告知的范围仅针对保险人的询问内容，投保人并无无限告知和主动告知的义务，被告询问的是被保险人过去两年内是否接受过医师的住院和手术建议，李笑良虽于2006年1月6日因酒精性肝硬化入院，但已于2006年1月13日治愈出院，李笑良在2014年购买本案所涉保险时确实是两年内未住院，故李笑良已尽到如实告知义务。本院认为，本案中被告销售人员在李笑良电话投保时询问其“是否曾经患有、正患有，或者是怀疑患有任何严重的疾病？是否酗酒，或服用过违禁的药物毒品，是否计划两年内出国，前往高风险的国家或地区，比如说阿富汗、伊拉克、索马里”，李笑良答“不能够，不能够，那破地方我不去”。显然，李笑良只针对是否前往高风险国家或地区的问题进行了回答，对是否患病、酗酒等有关身体健康状况的问题并未回应，被告销售人员也没有就李笑良未回答的健康问题进行补充询问，而是回复“哦，那行，那哥您这个健康职业这都没问题”。随后被告在送达保险合同时，投保单中健康告知书询问事项1记载内容为“过去两年内您是否接受过医师的住院或手术建议……是否酗酒……？被保险人告知栏填写“否”。综上可见，2014年12月，被告在李笑良投保时进行的口头询问内容和书面询问内容并不一致。李笑良对身体健康状况的口头询问并未回应，泰康公司也未追问，在此情况下，应视为泰康公司没有就相关健康问题进行口头询问；在书面询问中，区别于口头询问的“是否曾经患有……”，将健康问题限定在“过去两年内”发生的，而被告调取的李笑良曾经住院治疗的时间发生在2006年期间，投保与曾经就医住院时隔八年，显然不属于在“过去两年内”发生的范围。《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。可见，关于投保人告知义务的范围，我国立法所采用的是询问告知主义，即以保险人询问的事项为限，保险人没有询问的，则推定为非重要事项，投保人或被保险人无需告知。如上所述，被告在口头询问中并未就相关身体健康问题进行询问，则李笑良无需告知，而在被告后续的书面询问中李笑良已尽到如实告知义务。此外，李笑良在事故发生时处于醉酒状态，只能说明事发时李笑良饮过酒，但并不能据此倒推其投保时的“过去两年内”酗酒，且保险条款中对酗酒的含义并无界定。因此，被告的主张没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，本院认定被告应就本案所涉保险事故向原告支付保险金，鉴于原告已收到泰康公司退还的3439.8元，且原、被告表示同意本院在被告承担保险责任的情况下扣除该3439.8元，故本院确认被告应向原告支付的保险金为296560.2元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起七日内向原告李洪盛支付保险金二十九万六千五百六十元二角。如果被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费二千九百元，由被告泰康人寿保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第四中级人民法院。审判员 孙磊二〇一七年五月十七日书记员 钟莉 关注公众号“”