（2017）川1102民初2019号
裁判日期: 2017-05-17
公开日期: 2017-06-21
案件名称
宋定军诉被告中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司第三人四川邦泰置业有限公司、绵阳市同立建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
乐山市市中区人民法院
所属地区
乐山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋定军,中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司,四川邦泰置业有限公司,绵阳市同立建筑工程有限公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
四川省乐山市市中区人民法院民 事 判 决 书(2017)川1102民初2019号原告：宋定军，男，1969年9月2日出生，汉族，住乐山市沙湾区。委托诉讼代理人：李建兵，四川得助律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地，乐山市市中区。代表人：陈秀琴，总经理。委托诉讼代理人：徐磊，男，1979年11月23日出生，汉族，住乐山市市中区。第三人：四川邦泰置业有限公司，住所地，成都高新区。法定代表人：罗勇，董事长。委托诉讼代理人：王学勤，四川上同律师事务所律师。委托诉讼代理人：苏继平，四川上同律师事务所律师。第三人：绵阳市同立建筑工程有限公司，住所地，绵阳市经开区。法定代表人：ＸＸ，公司负责人。原告宋定军诉被告中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司，第三人四川邦泰置业有限公司（以下简称邦泰公司）、绵阳市同立建筑工程有限公司（以下简称同立公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月28日立案后，依法适用简易程序于2017年5月15日公开开庭进行了审理。原告宋定军及委托诉讼代理人李建兵，被告中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司的委托诉讼代理人徐磊，第三人邦泰公司的委托诉讼代理人王学勤、苏继平到庭参加诉讼。第三人同立公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋定军向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告建筑工程团体意外伤害保险金200000元及建筑工程团体意外伤害医疗保险金10000元；2.第三人承担因未提供相关材料而给原告所造成的相应损失；3、判令被告及第三人承担本案的诉讼费。诉讼中，原告撤回了第二项诉讼请求。事实和理由：同立公司从邦泰公司分包了建筑工程，然后同立公司又分包给但佳林、丁利荣、沈德勇，原告受雇于三人，在邦泰中心项目从事水电安装工程。2014年3月12日，邦泰公司将“邦泰中心（一、二标段）”工程项目向被告以不记名方式投保了建筑工程团体意外伤害保险，被保险人300人，保险期间为2014年3月15日至2016年3月15日，建筑工程团体意外伤害保险的保险金为200000元/人，附加意外伤害医疗保险的保险金额为10000元，免赔额100元，给付比例90%。2015年11月5日，原告在安装邦泰中心4号楼排水管时，从脚手架摔下意外受伤。二次住院治疗共101天，共花去医疗费131354.87元，经鉴定，评定为伤残6级。后因赔偿问题，原告向乐山市五通桥区人民法院起诉，双方达成了赔偿协议，调解书的内容双方已履行。但因第三人未出具相关理赔偿资料，原告至今得不到赔偿，故诉至法院。被告中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司辩称，被告没有收到过任何理赔资料（理赔资料含出险情况说明、住院发票、费用清单、病例、被保险人的身份复印件及银行账号、保单、劳务合同、同立公司出具的三个月的工资表或考勤表、事故证明、施工许可证等），故对原告的请求不认可。第三人邦泰公司述称，同立公司是施工方，邦泰公司只是业主方，理赔资料应由同立公司提供或出具，邦泰公司只是代同立公司投保，邦泰公司无法提供或出具。第三人同立公司未陈述意见。本院经审理认定事实如下：2014年3月12日，邦泰公司填写的《团体建筑工程投保书》载明：一、投保团体名称：邦泰公司，被保险人300人，保险责任生效日2014年3月15日，保险责任终止日2016年3月15日，施工项目名称邦泰中心（一、二标段），险种建筑工程团体意外伤害保险、保险金额200000元/人，附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，保险金额10000元/人、免赔额100元、给付比例90%；特别约定（手书）：……2、被保险人年龄为16—60周岁，3、被保险人因意外事故导致死亡残疾时需供当地安全生产监督管理局出具的事故证明，4、申请理赔时，投保单位须提供施工许可证以及与被保险人的劳动关系证明……六、投保人声明，1、投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意……。邦泰公司在投保人声明栏的投保单位处签章。同日，邦泰公司向中国人民健康股份有限公司四川分公司出具的《投保确认书》中载明：你公司人员已经向投保人详细说明了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》和《人身保险伤残评定标准》与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》……并要求你公司根据投保人选择的伤残评定标准核定保险费，承担保险责任。《中国人民健康保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》的主要内容为：1.1投保范围：凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，经被保险人书面同意，向本公司投保本保险。2.1保险期间：本合同保险期间最长为一年，或根据施工项目期限的长短由投保人与本公司约定，并在保险单上载明。2.3保险责任：本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担下列保险责任：意外身故保险金……；意外伤残保险金，意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例。5.3保险金申请资料，意外伤残保险金（1）申请人和受益人的有效身份证件，（2）用人单位出具的被保险人劳动关系证明，（3）建筑安全产主管部门出具的事故证明……。所附的七级伤残保险金给付比例为40%。《中国人民健康保险股份有限公司建筑工程团体意外医疗团体保险（2013版）条款》的主要内容为：第1.1条投保范围：本附加合同的投保范围与主合同相同。第2.1条保险期间：本合同保险期间最长为一年，或根据施工项目期限的长短由投保人与本公司约定，并在保险单上载明。第2.3条保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及指定的生活区域内，因遭受意伤害事故，在医院或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的、符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，本公司扣除约定的免赔额后，按约定的比例给意外伤害保险金。保险期间，本公司对每位被保险人累计给付保险金的总和以该被保险人的保险金额为限。2014年3月15日，邦泰公司与同立公司签订了合同，邦泰公司将邦泰中心（一、二标段）工程发包给同立公司施工。该合同作为了上述保险资料。2015年11月5日原告在邦泰中心4号楼安装排水管时受伤。2015年11月5日至2015年11月16日原告在乐山市人民医院住院治疗，医疗费为98565.08元。2016年4月14日至2016年5月6日原告在乐山市市中区中医医院住院治疗，原告的医疗费为5712.59元。2016年10月27日乐山市五通桥区人民法院（2016）川1112民初字966号《民事调解书》载明：本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议：扣除但佳林先期垫付的131354.87元外，由但佳林在2016年11月30日前赔偿宋定军因本次提供劳务者受害者责任纠纷造成的误工费、住院期间护理费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金共计120000元；此款由分包人丁利荣、沈德勇，同立公司承担连带赔偿责任；宋定军放弃其他诉讼请求，了结本次纠纷。2016年11月11日原告的损伤经乐山市科信司法鉴定中心鉴定，原告的保险伤残程度评定为七级。另查明，《中华人民共和国建筑工程施工许可证》载明：邦泰中心（一、二标段）的建设单位为邦泰公司，施工单位为同立公司。上述事实，有当事人的陈述、《营业执照》、《民事调解书》、《庭审笔录》、《入院证》、《出院证》、《医疗费清单》、《入院记录》、《医疗费发票》、《收据》、《鉴定书》、《就业情况证明》、《证明》、《询问笔录》、《投保书》、《理赔申请表》、《施工许可证》、《保险条款》等证据证明。本院认为，邦泰公司在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险及建筑工程团体意外医疗团体保险，投保人已按约定缴纳了保险费，被告应按合同约定和法律规定承担保险责任。在本案中，同立公司虽将工程分包给自然人，依照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三条规定，社会保险行政部门认定下列单位为承担工伤保险责任单位的，人民法院应予支持：……（四）用工单位违反法律、法规规定将承包业务转包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，该组织或者自然人聘用的职工从事承包业务时因工伤亡的，用工单位为承担工伤保险责任的单位。由此表明施工企业应当与受害人建立劳动关系，因此本案原告应为本保险合同的被保险人。双方在合同中约定，申请理赔时应提交（1）申请人和受益人的有效身份证件，（2）用人单位出具的被保险人劳动关系证明，（3）建筑安全产管部门出事故证明……。此约定的目的是为了查明事故性质、原因、损失程度等，防止投保人、被保险人的道德风险。被告应否承担责任应当以发生的事故是否系合同约定保险事故作为承担责任的依据，并非以被保险人应否提供相应的资料作为赔偿条件。本案中，原告提交的证据足以形成证据锁链证明，2015年11月5日原告在邦泰中心4号楼安装排水管时受伤，保险伤残程度评定为七级，因此本次事故应为保险事故，被告应承担保险责任。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款。免责条款是指合同中的双方当事人约定的免除或限制一方或者双方当事人未来责任的条款。本保险合同中2.3约定，保险责任：本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担下列保险责任：意外身故保险金……；意外伤残保险金，意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例。该条款确定的是保险应承担的保险责任，因此该条款应为确定保险责任的条款，并非免责条款，故原告请求的不分等级要求支付意外伤残保险金200000元的请求不当，该保险金应为80000元（200000元×40%）。对于原告请求建筑工程团体意外伤害医疗保险金10000元，符合法律及合同约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：一、在本判决生效之日起15日内，被告中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司支付原告宋定军保险金90000元；二、驳回原告宋定军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2225元（已减半），由原告宋定军负担1200元、被告中国人民健康保险股份有限公司乐山中心支公司负担1025元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审判员 宋晓轩二〇一七年五月十七日书记员 黄 斗 来源：百度“”