（2017）琼01民终663号

裁判日期: 2017-05-17

公开日期: 2018-09-26

案件名称

阳光人寿保险股份有限公司海南分公司与王芬、林芳慧等保险合同纠纷二审民事判决书

法院

海南省海口市中级人民法院

所属地区

海南省海口市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

阳光人寿保险股份有限公司海南分公司,王芬,林芳慧,阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

海南省海口市中级人民法院民事判决书（2017）琼01民终663号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司海南分公司，住所地:海口市龙华区大同路38号财富中心8楼。负责人：林志，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭佩芝，该公司职员。委托诉讼代理人：赖品成，该公司职员。被上诉人（原审原告）：王芬，男，1991年9月16日出生，汉族，住海口市。被上诉人（原审原告）：林芳慧，女，1989年2月6日出生，海组，住海口市。两位被上诉人的共同委托诉讼代理人：谭小艳，海南国岛律师事务所律师。原审被告：阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区金田路2028号皇岗商务中心八楼。负责人：刘宇，该公司总经理。上诉人阳光人寿保险股份有限公司海南分公司（以下简称阳光寿险海南分公司）因与被上诉人王芬、林芳慧，原审被告阳光人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称阳光寿险深圳分公司）保险合同纠纷一案，不服海口市龙华区人民法院(2016)琼0106民初11295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月1日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光寿险海南分公司上诉请求：一、撤销海口市龙华区人民法院作出的（2016）琼0106民初11295号民事判决第一判项，改判驳回王芬、林芳慧全部诉讼请求；二、判令王芬、林芳慧承担一、二审案件诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实错误，并未发生合同约定的事故。被保险人在阳光人寿购买的”阳光人寿母婴安康疾病保险”的条款第”7-5”页，即条款释义的第”8.2”项中的第3类和第4类，对”胎盘早期脱离”和”子痫症”作出了明确解释与定义。”胎盘早期脱离”指怀孕满二十周后，胎盘于胎儿产出前先行脱离，以致胎儿窘迫或者母体休克，胎盘早期脱离需达第二或者第三级的脱离而施以紧急剖腹产手术，且需经专科医生确诊。由此可见，胎盘早剥属于一种明确的疾病诊断，出险人就诊病历并无该诊断，入院病历描述”外院产检胎心、胎位均无异常”，但法院判决书却有胎盘早剥裁定，单纯以部分症状和治疗方式进行组合，自行认定存在该疾病，属于明显错误。子痫症，又称”重度妊娠高血压综合症”，指血压持续高于160mmHg/110mmHg、蛋白尿≥5g/24h或者尿常规中蛋白（＋＋）-（＋＋＋＋）和（或者）伴水肿，有头痛等自觉症状，并且有抽搐或者昏迷。需经专科医生确诊，并提供同时具有下列条件中的至少两项的医学证明：（1）血肌酐升高（＞1.6mg%）;（2）少尿（24小时总尿量少于500毫升）；（3）出现神经系统的异常或者视力异常；（4）肺水肿；（5）黄疸进行性加重；（6）胎儿宫内死亡；（7）血小板减少，凝血症；（8）HELLP综合症（合并溶血、转氨酶升高、血小板减少）。该条款释义从字面通俗意义上理解不存在歧义，被保险人病历诊断为”重度子痫前期”，血压150/100mmHg,无论是收缩压还是舒张压，都没有达到释义的标准，而且病历显示，被保险人并未出现抽搐或者昏迷症状，更没有提供同时具有上述八项条件中两项的医学证明，所以被保险人并非达到条款约定的”子痫症”标准，不符合理赔条件。保险合同属于合同的一种，针对责任、义务进行了相应的约定与说明，不应该随意解释、否认条款约定内容的情形作为处理案件的依据。不同的保险事故有具体的定义，不同的定义有不同的交费的费率，费率与相对应的风险是一致的，不能单纯以发生某种事故就进行赔付，而否定合同约定的具体理赔条件，如果不按合同执行，那合同的签订就毫无意义。我司出售保险产品的保险条款均向监管机构进行过报备，为正式报备条款，且被保险人购买保险出于自愿，保险合同的签订也是自愿，同时法院也认定我司尽到了应有的告知义务，投保人及被保险人对本保险合同的条款及保险内容已完全了解，同意签订本保险合同并同意接受本保险合同的约束。所以，根据所签订的保险合同约定的事项，被保险人不符合赔付的条件，我司不应该赔付保险金6万元。综上所述，一审法院认定事实错误，请求二审法院在充分查清事实的基础上，依法纠正一审中的错误判决，以维护上诉人的合法权益。被上诉人王芬、林芳慧共同答辩称：本案争议的问题是林芳慧的病情是否符合保险条款中关于”胎盘早期脱离”及”子痫症”的释义。1、根据保险条款对胎盘早期脱离的释义：指怀孕满二十周后，胎盘于胎儿产出前先行脱离，以致胎儿窘迫或者母体休克。而根据海南省人民医院住院病历记录，林芳慧的病情经医院诊断为：G3P1宫内孕31+2周选择性剖宫、重度子痫前期、早产不伴自然临产。病例类型为：复杂疑难病重病例。另外根据海南省人民医院手术前的诊断为：G3P0宫内孕31+2周、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫，需要施以紧急剖腹产手术。另外，根据医学解释，胎盘早期脱离起病急、发展快，处理不当或者不及时可危及母体和胎宝宝生命。而阳光寿险海南分公司所要求的早期脱离需达到二级或三级明显是为了免除己方责任和加重对方责任。根据《合同法》第四十条之规定：”提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”因此，林芳慧的病情完全符合胎盘早期脱离的释义，阳光寿险海南分公司所要求的早期脱离需达到二级或三级的条款应当属于无效条款。2、根据保险条款对子痫症的释义：子痫症又称”重度妊娠高血压综合征”。林芳慧2016年7月31日在海南省农垦总医院检查时被诊断有妊娠高血压疾病，血压为150?100mmHg。因病情严重，林芳慧于8月1日立即转入海南省人民医院住院治疗。仅仅一天的时间，经海南省人民医院诊断为重度子痫前期。病情加重的速度相当快，根据医生的建议子痫症是无法治愈的，且目前存在脐带绕颈的情况，必须要施以紧急手术，否则会导致血压持续升高危急到母子的生命安全。林芳慧的妊娠高血压疾病、重度子痫前期两种病情都是符合子痫症的释义的。因此，林芳慧的病情已经符合理赔的条件。综上所述，一审法院判决事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，恳请二审法院维持原判，驳回阳光寿险海南分公司的上诉请求。原审被告阳光寿险深圳分公司经本院合法传唤，未到庭参加诉讼，亦未提交答辩意见。王芬、林芳慧向一审法院起诉请求：一、依法判令阳光寿险深圳分公司、阳光寿险海南分公司连带向王芬、林芳慧支付保险赔偿金60000元；二、判令阳光寿险深圳分公司、阳光寿险海南分公司承担案件受理费。针对王芬、林芳慧的起诉请求及阳光寿险深圳分公司、阳光寿险海南分公司的答辩意见，原审法院组织当事人进行了质证。王芬、林芳慧及阳光寿险海南分公司对彼此提交的证据的真实性均无异议，原审法院予以确认。王芬、林芳慧与阳光寿险海南分公司对于签订保险合同时，该公司对免责条款是否尽到告知义务，保险条款中对于”胎盘早期脱离”及”子痫症”的释义与林芳慧病历记载的病情是否符合理赔条件产生分歧。针对上述争议，原审法院认证如下：一、关于保险合同签订时，阳光寿险公司对免责条款是否尽到告知义务问题。王芬是在网上与阳光寿险深圳分公司签订的保险合同。打开阳光寿险公司官网页面，即有明显的标有橙色底色的”责任免除”提醒模块，且用加粗字体提示”请仔细阅读保险条款，并特别留意保险条款中的”责任免除部分”，其中”责任免除”标有双引号且字体为红色，与其他内容字体明显不同，并对”责任免除”进行了说明解释。阳光寿险深圳分公司对于免责条款已尽到应有的提示解释义务。王芬、林芳慧关于阳光寿险深圳分公司、阳光寿险海南分公司未尽到提示和解释义务的举证意见，原审法院不予采信。二、关于保险条款中对于”胎盘早期脱离”及”子痫症”的释义与林芳慧病历记载的病情是否符合理赔条件问题。保险条款对胎盘早期脱离的释义是，怀孕满20周后，胎盘于胎儿产出前先行脱落，以致胎儿窘迫或者母体休克。根据海南省人民医院住院病历记录，林芳慧的病情被诊断为G3P1宫内孕31＋2周选择性剖宫、重度子痫前期、单胎活产、胎儿生长发育迟缓、妊娠合并低蛋白血症、早产不伴自然临产。病例类型为复杂疑难病重病例，必须施以紧急剖腹产手术。林芳慧的病情符合胎盘早期脱落的释义。保险条款对子痫症的释义是，子痫症又称”重度妊娠高血压综合征”，根据林芳慧病历，其入院时诊断为妊娠期高血压疾病、脐带绕颈，这一病情也是符合子痫症的释义的。上述病情只要居其一即可满足理赔条件。王芬、林芳慧关于林芳慧的病情已符合理赔条件的质证意见，原审法院予以采信。综上，原审法院认为：王芬为其妻林芳慧购买了阳光人寿母婴安康疾病保险，与阳光寿险深圳分公司签订了保险合同，系当事人的真实意思表示，内容不违反我国法律、行政法规强制性规定，为有效合同，法律予以保护。合同签订时，阳光寿险深圳分公司对免责条款已尽到应有的告知义务。阳光寿险深圳分公司、阳光寿险海南分公司均为阳光人寿保险股份有限公司的分公司，阳光寿险海南分公司自认总公司有规定，被保险人可向出险地分公司主张理赔，王芬、林芳慧已向阳光寿险海南分公司提出理赔，阳光寿险海南分公司也已受理并作出拒赔决定，本案保险合同的保险人已变更为阳光寿险海南分公司。林芳慧经医院诊断为胎盘早期脱落及重度妊娠高血压综合征，即（子痫症），基本符合保险条款中对于这两种病情的释义，本案保险合同中约定的保险事故已经发生，阳光寿险海南分公司应向被保险人林芳慧赔付保险金6万元。本案被保险人林芳慧的病情被诊断为高危，如不及时手术，任由病情发展至阳光寿险海南分公司所称的胎盘早期脱落须达到二级三级的情形，势必危及母婴生命。阳光寿险海南分公司关于理赔条件未成就的辩解，于法无据，原审法院不予支持。王芬并非被保险人，其无权向阳光寿险深圳分公司、阳光寿险海南分公司提出赔偿主张，本案保险人已由阳光寿险深圳分公司变更为阳光寿险海南分公司，阳光寿险深圳分公司不应承担理赔责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条及《中华人民共和国合同法》第八十四条之规定，判决如下：一、限阳光寿险海南分公司于本判决生效后十日内向林芳慧支付保险赔偿金6万元；二、驳回王芬、林芳慧的其他诉讼请求。本案受理费1300元，由阳光寿险海南分公司负担。各方当事人二审未提供新证据。二审查明，在王芬投保的《阳光人寿保险股份有限公司保险单》中，对胎盘早期脱离的约定为”指怀孕满二十周后，胎盘于胎儿产出前先行脱离，以致胎儿窘迫或者母体休克。胎盘早期脱离需达第二或者第三级的脱离而施以紧急剖腹产手术，且需经专科医生确诊。”对子痫症的约定为”又称重度妊娠高血压综合征，指血压持续高于为160?110mmHg、蛋白尿≥5g/24h或者尿常规中蛋白（＋＋）-（＋＋＋＋）和（或者）伴水肿，有头痛等自觉症状，并且有抽搐或者昏迷。需经专科医生确诊，并提供同时具有下列条件中的至少两项的医学证明：（1）血肌酐升高（＞1.6mg%）;（2）少尿（24小时总尿量少于500毫升）；（3）出现神经系统的异常或者视力异常；（4）肺水肿；（5）黄疸进行性加重；（6）胎儿宫内死亡；（7）血小板减少，凝血症；（8）HELLP综合症（合并溶血、转氨酶升高、血小板减少）。”再查，林慧芳于2016年7月31日因妊娠引起高血压被送往海南省农垦总医院住院治疗1天，经检测血压为150?100mmHg。经诊断为：孕3产0妊娠31周LOA待产、妊娠期高血压疾病、脐带绕颈。2016年8月1日转入海南省人民医院住院治疗6天，8月7日住院病例记录为：G3P1宫内孕31+2周选择性剖宫、重度子痫前期、单胎活产、胎儿生长发育迟缓、妊娠合并低蛋白血症、早产不伴自然临产。根据海南省人民医院手术前的诊断为：G3P0宫内孕31+2周、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫、FGR。手术后的诊断为：G3P1宫内孕31+2周剖宫产、重度子痫前期、FGR、早产出血量300ml输血补液1000ml。新生儿于2016年8月2日通过剖腹产娩出，出生后在海南省人民医院住院治疗。本院二审查明的其余事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：林芳慧的病情是否符合保险条款中”胎盘早期脱离”及”子痫症”理赔条件，阳光寿险海南分公司是否应当承担相应保险责任的问题。保险条款对胎盘早期脱离的释义是，怀孕满20周后，胎盘于胎儿产出前先行脱落，以致胎儿窘迫或者母体休克，并施以紧急剖腹产手术，且需经专科医生确认。根据海南省人民医院住院病历记录，林芳慧的病情被诊断为G3P1宫内孕31＋2周选择性剖宫、重度子痫前期、单胎活产、胎儿生长发育迟缓、妊娠合并低蛋白血症、早产不伴自然临产。病例类型为复杂疑难病重病例，必须施以紧急剖腹产手术。故林芳慧的病情符合胎盘早期脱落的释义。保险条款对子痫症的释义是，子痫症又称”重度妊娠高血压综合征”，需专科医生确诊。根据林芳慧的上述病历，其入院时已诊断为妊娠期高血压疾病、重度子痫前期，这一病情也是符合子痫症的释义的。阳光寿险海南分公司认为林芳慧的病情还未达到保险条款约定的严重程度，不能单纯以发生某种事故就进行赔付的意见。本院认为，首先，依据《保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。其次，林芳慧出现了保险合同约定的病症，出于正常考虑，必然要及早治疗以减轻由此可能导致的不良后果而不会放任至严重后果出现后再行治疗。故原审法院认定阳光寿险海南分公司给付林芳慧”胎盘早期脱离”及”子痫症”保险赔偿金6万元，适用法律正确，本院予以维持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司海南分公司负担。本判决为终审判决。审判长　　苏　慧审判员　　曲　洁审判员　　李玉民二〇一七年五月十七日法官助理　　任　琳书记员　　谭文姬《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。风险提示1、根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，人民法院作出的裁判文书发生法律效力后，申请执行的期间为二年。如果权利人怠于申请执行，超过申请执行期间，就丧失了请求人民法院强制执行的权利。2、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百八十七条之规定，人民法院冻结银行存款的期限不得超过一年，查封、扣押动产的期限不得超过两年，查封不动产、冻结其他财产权的期限不得超过三年。权利人在诉前或诉讼中申请财产保全的，应在查封或冻结的期限届满前申请人民法院申请继续查封或冻结，以避免保全财产自行解封或解冻，给权利人造成不必要的损失。关注微信公众号“”