（2017）苏01民终1668号

裁判日期: 2017-05-16

公开日期: 2018-07-18

案件名称

赵建生与南京科瑞达电子装备有限责任公司医疗保险待遇纠纷二审民事判决书

法院

江苏省南京市中级人民法院

所属地区

江苏省南京市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

赵建生,南京科瑞达电子装备有限责任公司

案由

医疗保险待遇纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省南京市中级人民法院民事判决书（2017）苏01民终1668号上诉人（原审原告）：赵建生，男，1954年11月26日出生，汉族，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：林哲，南京大学法律援助中心法律干事。委托诉讼代理人：韩琦，南京大学法律援助中心法律干事。被上诉人（原审被告）：南京科瑞达电子装备有限责任公司，住所地南京市江宁经济技术开发区天元西路111号。法定代表人：李翊佳，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢兴，男，该公司员工。委托诉讼代理人：杨学斌，江苏益邦律师事务所律师。上诉人赵建生因与被上诉人南京科瑞达电子装备有限责任公司（以下简称科瑞达公司）福利待遇、医疗保险待遇纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院于2016年12月16日作出的（2016）苏0115民初6145号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月27日立案受理后，依法组成合议庭于2017年3月22日公开开庭进行了审理。上诉人赵建生及其委托诉讼代理人林哲、韩琦，被上诉人科瑞达公司的委托诉讼代理人卢兴、杨学斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵建生上诉请求：撤销一审判决，改判：1.上诉人按照在职同等岗位的人员享受补充医疗保险福利待遇；2.科瑞达公司支付上诉人因未缴纳医疗保险而产生的损失55766.58元；3.科瑞达公司按照补充医疗保险的待遇报销上诉人及其儿子的医疗费6139.14元的70%。事实和理由：1.上诉人要求科瑞达公司支付因未缴纳医疗保险而产生的损失，于法有据。根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条之规定，科瑞达公司一直未为上诉人缴纳医疗保险，且因上诉人在南京是属于未参保人员，又因社保为行政属地管理，异地无行政管理权限，故扬州市与南京市的社保部门现均不能办理社保相关手续，导致上诉人无法享受医疗保险待遇，故上诉人要求科瑞达公司赔偿损失，人民法院应当受理。一审法院认定事实不清，适用法律错误。2.上诉人要求科瑞达公司支付上诉人因未缴纳医疗保险而产生的损失的具体构成。根据社会保险法第二十三条、第二十七条之规定，科瑞达公司应依法为上诉人缴纳医疗保险，保障上诉人享受基本医疗保险待遇。然而，自2002年上诉人调入科瑞达公司至今，科瑞达公司一直未为上诉人缴纳医疗保险。根据南京市医疗保险的政策，医疗保险个人账户：45周岁及以下参保人员，按本人缴费基数的3%划入（含个人缴纳的2%）；45周岁以上至退休前的参保人员，划账比例为本人缴费基数的4%（含个人缴纳的2%）；退休人员按本人实发养老金的5.4%划入。退休之前，由于划入个人账户的比例高出个人缴纳的比例2%，因此上诉人每月损失2%，退休之后，上诉人每月损失5.4%。2002年10月至2007年12月，上诉人社保缴费基数为2672.67元，共63个月，故应划入上诉人的医疗个人账户为3367.56元[2672.67×（4%-2%）×63];2008年1月至2014年11月，上诉人社保缴费基数为21470.59元，共83个月，故应划入上诉人的医疗个人账户为35641.81元[21470.59×（4%-2%）×83]；退休后，自2014年12月至2017年1月，共26个月，上诉人个人账户应得16918.2元（12050×5.4%×26），故因科瑞达公司未缴纳医疗保险，导致上诉人损失共计55766.58元。3.科瑞达公司应当按照补充医疗保险福利的待遇支付上诉人及其儿子的医疗费用。科瑞达公司在与上诉人劳动关系的存续期间为上诉人办理补充医疗保险，构成对原劳动合同的补充约定，故科瑞达公司应当按照约定履行。且该补充医疗保险中涵盖员工子女的医疗保障，故科瑞达公司应当按照补充医疗保险福利的待遇支付上诉人及其儿子的医疗费用共计6211.57元。4.科瑞达公司声称达到60周岁后的原企业职工不再享受保险手册中规定的企业福利，对此被上诉人应负有举证责任。一审法院在无证据的情况下违规扣除相关费用及赔偿，显然欠妥。5.退休职工福利属于原劳动合同的内在延续，根据平等原则上诉人应当享有与其他在职或退休职工同等的福利待遇，一审法院认可科瑞达公司报复性选择性给予福利待遇的做法是欠妥的。科瑞达公司辩称：1.本案不属于人民法院的受理范围，应当驳回上诉人的起诉。赵建生名为请求被上诉人报销医疗费用，实则让被上诉人为其办理补充医疗保险。根据《江苏省高级人民法院、江苏省劳动争议仲裁委员会关于审理劳动争议案件的指导意见》第二十七条之规定，赵建生的诉讼请求不属于劳动争议，其应向劳动行政部门和其他主管部门申请解决。由于赵建生的人事档案关系拒不转移至南京社保部门，其社会保险的缴纳均是其自行在扬州市缴纳。2.被上诉人没有为赵建生办理补充医疗保险的义务，不应承担涉案医疗费用的报销责任。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六条第五项、《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》第一条、《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第二十六条以及《印发的通知（南京市劳动局、财政局、地税局发布）》第一条等相关规定。国务院及相关职能部门均是鼓励企业可以自主决定是否建立补充医疗保险，并没有赋予企业建立补充医疗保险的法定义务。被上诉人没有为赵建生办理医疗保险的法定义务，更不应该承担涉案医疗费报销的责任。3.被上诉人自始至终未与赵建生签订为其办理补充医疗保险的协议，被上诉人也没有合同义务为其缴纳补充医疗保险。补充医疗保险待遇并不是退休人员及其子女都能够享受的，名单和投保单被上诉人只是在一审庭后提供给一审法院参考的，并不是作为证据提供。4.赵建生提供的各项医药费用票据是基于本人及其子赵烨炀治疗自身疾病的费用，被上诉人没有对此费用承担报销的责任。被上诉人对赵建生及赵烨炀自身疾病的发生并无过错，该医疗费并非因被上诉人原因产生，其费用与被上诉人无关。一审判决被上诉人承担1189.1元是没有事实和法律依据的，但被上诉人考虑到金额不大，为了息诉就没有上诉。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。赵建生向一审法院起诉请求：要求科瑞达公司给予其在职和退休职工应有的补充医疗保险等福利待遇，包括报销医疗费6139.14元的70%，承担医疗保障责任，按月给付医疗费待遇。一审法院认定事实：赵建生原系科瑞达公司职员。赵建生在扬州市参加了社会保险，调入科瑞达公司后，科瑞达公司为赵建生报销了2002年10月至2007年12月的社会保险费。在职期间，因科瑞达公司为员工及未成年子女参加了商业医疗保险，科瑞达公司给予赵建生报销其本人和其子赵烨炀70%医疗费的待遇。2010年9月，科瑞达公司决定解除与赵建生签订的劳动合同，不再报销医疗费。后经法院判决，双方恢复劳动关系。实际履行中，双方对于工资待遇、社会保险等问题均存在争议，历经多次劳动仲裁、诉讼。2014年11月26日，赵建生达到法定退休年龄，但无法办理退休手续，双方之间的劳动关系经法院判决确定终止。2016年5月13日，赵建生申请仲裁，仲裁请求与本案诉讼请求基本一致。仲裁委员会决定不予受理后，赵建生向一审法院提起诉讼。一审审理中，赵建生提供《泰康人寿保险股份有限公司员工福利手册》，其中规定保险期间为2009年6月1日至2010年5月31日，保险人为泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司，投保人为科瑞达公司，身故受益人为被保险人法定继承人或指定受益人，医疗保险、××保险受益人为被保险人本人，已参加医保的员工，就诊时必须持医保卡在南京市基本医疗定点医院就诊，未参加医保的员工须到区县级及以上的医院就诊，保险公司将视其为参加医保的员工，根据医保政策享受补充医疗保险责任，45周岁以上员工门急诊按80%赔付，保险金额7000元，单职工子女门急诊按70%赔付，保险金额3000元。赵建生陈述，科瑞达公司的补充医疗保险福利对退休职工仍然适用，未独立生活的子女和需要赡养的老人参照适用，其子1993年7月生，目前待业。科瑞达公司陈述，其以前存在补充医疗保险制度，但每年都在变化，保费由公司负担，退休职工和成年家属不享受该项待遇。一审审理中，赵建生提供医疗费收据如下：2011年扬州市中医院352元，2012年江苏省中医院213.3元、南京脑科医院14元，2013年扬州市中医院83.5元、江苏省中医院184.3元，2014年扬州市中医院101.5元、扬州市第一人民医院246.62元、江苏省中医院301.8元、解放军第四五四医院201.7元，2015年扬州市中医院191.5元、江苏省中医院758.5元、解放军第四五四医院432.7元、南京三江中医门诊85元，2016年扬州市中医院30元，另有若干赵烨炀的医疗费收据。一审法院认为，《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）规定，按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。赵建生是与科瑞达公司劳动关系存续期间，科瑞达公司给予赵建生补充医疗保险待遇，赵建生接受，构成对原劳动合同的补充约定。在双方发生争议后，科瑞达公司将赵建生排除在补充医疗保险的保险对象之外，属于单方变更劳动合同的行为，因未与赵建生协商一致而应被认定为无效，故赵建生有权要求科瑞达公司赔偿医疗费损失，但其成年子女的医疗费应予扣除。赵建生在劳动合同终止前产生的医疗费合计1698.72元，科瑞达公司应予报销70%计1189.1元。劳动合同终止后，科瑞达公司不负有给予赵建生补充医疗保险待遇的法定义务，也无继续履行劳动合同的约定义务，故一审法院对赵建生要求科瑞达公司报销劳动合同终止之后医疗费的请求不予支持。赵建生要求科瑞达公司按月给付医疗费待遇的请求，不符合补充医疗保险制度的规定，实为基本医疗保险争议。因赵建生已经参加了社会保险，故相关争议不属于人民法院劳动争议案件的受案范围，一审法院不予处理。依照《中华人民共和国劳动合同法》第三条、第四条、第三十五条第一款规定，一审法院判决：一、科瑞达公司于判决发生法律效力之日起10日内为赵建生报销医疗费1189.1元；二、驳回赵建生的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10元，予以免收。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。赵建生提交以下证据：证据1.南京市玄武区玄武门街道劳动和社会保障所2015年6月15日出具的证明一份，内容为“赵建生，身份证号，个人编号1883824660，户籍地址为玄武区××号。在南京市人力资源和社会保障管理信息系统中查询，目前无此人参保信息。”证据2.南京市社会保险管理中心2017年3月15日出具的证明一份，内容为“赵建生，自医保启动以来从未在南京市医保系统发生过费用，也无个人账户”。证据3.赵建生手写并由南京市社会保险管理中心加盖公章的证明一份，内容为“本人赵建生，男，身份证号，至今没有享受到南京市企业退休人员社会养老待遇和医疗待遇。特此说明！经信息系统查询，信息属实”，落款日期为“2017年3月15日”。证据1-3证明上诉人未在医保系统中发生费用，也没有账户，上诉人从未享受过南京市医疗保险待遇。证据4.科瑞达公司团体保险投保单及投保名单，投保日期为2009年5月27日，保险期间为2009年6月1日至2010年5月31日，其中职工名单名册中的殷纪芳、张力、严庆忠、杨定军、宗家华等人都是超过了退休年龄，子女名单中柴瑞琪为1991年6月1日出生的，已经年满18岁，证明子女不限是否成年都在投保范围内，45岁以上的人都可以享受补充医疗保险。科瑞达公司质证认为，对证据1-3的真实性予以认可，但与本案没有关联性，被上诉人不清楚赵建生在南京是否有医保账户，被上诉人多次要求将赵建生的医疗保险转至南京，但是赵建生也没有转。对证据4的真实性予以认可，该名单是被上诉人交到保险公司的，被上诉人把名单交上去但不一定在保险范围内，即便名册内有个别成年子女，也不影响补充医疗保险的对象，未成年子女是保险条款中的约定，退休人员也不包括在投保范围内。科瑞达公司在二审期间中未提交新的证据。本院二审庭审中，赵建生对一审判决中的“科瑞达公司为赵建生报销了2002年10月至2007年12月的社会保险费”以及“科瑞达公司为员工及未成年子女参加了商业医疗保险”有异议，认为科瑞达公司只报销了养老保险费，而且是以转账支票方式给扬州人才服务中心的，并非直接给赵建生报销，科瑞达公司参加商业医疗保险的不限于未成年子女，对一审查明的其他事实不持异议。科瑞达公司对一审查明的事实不持异议。本院对双方均无异议的事实予以确认。本案的争议焦点为：1.赵建生要求报销医疗费以及按照同等职工享受补充医疗保险待遇，是否具有事实和法律依据；2.赵建生要求科瑞达公司承担未缴纳医疗保险导致的损失是否具有事实和法律依据。关于第一项争议焦点。《中华人民共和国劳动合同法》第二十九条规定，用人单位与劳动者应当按照劳动合同的约定，全面履行各自的义务。本案中，赵建生自入职至2010年9月，科瑞达公司均为赵建生参加了补充医疗保险，后双方劳动关系存续至2014年11月26日，该期间双方未签订劳动合同，应视为按照原劳动合同的内容继续履行，科瑞达公司无正当理由不应降低其原本享受的福利待遇。现科瑞达公司未依法为赵建生缴纳城镇职工基本医疗保险，在上述期间内亦仍为其他员工参加补充医疗保险，故科瑞达公司应承担赵建生该段期间因未缴纳基本医疗保险及补充医疗保险而产生的医疗费损失。一审法院根据赵建生的主张，认定科瑞达公司应支付该期间的医疗费损失1189.1元，具有事实和法律依据，本院予以确认。关于2014年11月26日后的医疗费损失，本院认为，因赵建生与科瑞达公司之间的劳动关系已于2014年11月26日终止，科瑞达公司已无向赵建生支付相应福利待遇的法定义务，赵建生主张科瑞达公司按照补充医疗保险标准向其支付2014年11月26日后的医疗费损失以及按照在职同等岗位的人员享受补充医疗保险待遇，均缺乏事实和法律依据。关于其子赵烨炀的医疗费损失，科瑞达公司主张其仅为员工的非成年子女参加补充医疗保险，赵建生主张科瑞达公司为员工子女参加补充医疗保险不区分是否成年，并在二审期间提交了科瑞达公司团体保险投保单及子女名单，但上述名单中的子女在投保时均未满十八岁，本院依法采信科瑞达公司的主张。现赵建生提交的其子赵烨炀的医疗费发票均形成于其年满十八岁后，对于赵建生要求科瑞达公司支付其子赵烨炀的医疗费损失部分的诉讼请求，本院不予支持。关于第二项争议焦点。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条规定，“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”本案中，赵建生在职期间产生的医疗费已要求科瑞达公司按照补充医疗保险标准予以赔偿，其2014年11月26日后的医疗费损失与科瑞达公司在职期间是否缴纳基本医疗保险不具有直接因果关系，其亦未经社会保险经办机构核准不能补办，且基本医疗保险个人账户不属于实际发生的医疗保险待遇损失，故对赵建生要求科瑞达公司支付医疗保险个人账户损失的诉讼请求，本院亦不予支持。综上所述，赵建生的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，本院予以免收。本判决为终审判决。审判长　　陈传胜审判员　　毕艳红审判员　　吴晓静二〇一七年五月十六日书记员　　尹　琪微信公众号“”