（2017）鄂0102民初3142号

裁判日期: 2017-05-16

公开日期: 2017-09-30

案件名称

刘某2、刘某1等与平安养老保险股份有限公司湖北分公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书

法院

武汉市江岸区人民法院

所属地区

武汉市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

刘某2,刘某1,高帮新,殷先桃,平安养老保险股份有限公司湖北分公司

案由

养老保险待遇纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第五条，第十条第一款，第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第三十条，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

湖北省武汉市江岸区人民法院民事判决书（2017）鄂0102民初3142号原告：刘某2，男，1982年10月9日出生，汉族，住武汉市东西��区。委托诉讼代理人：郑大钧（特别授权代理），湖北君涛律师事务所律师。原告：刘某1，女，2014年2月20日出生，汉族，住武汉市东西湖区。法定代理人:刘某2，男，系原告刘某1之父，住武汉市东西湖区辛安渡办事处五湖村**号，公民身份号码：4201121982********。原告：高帮新，男，1961年5月1日出生，汉族，住武汉市东西湖区。委托诉讼代理人：郑大钧（特别授权代理），湖北君涛律师事务所律师。原告：殷先桃，女，1961年10月8日出生，汉族，住武汉市东西湖区。委托诉讼代理人：郑大钧（特别授权代理），湖北君涛律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司湖北分公司，住所地：武汉市江岸区建设大道738号浙商大厦第9层1-8号。负责人：甘署光，总经理。委托诉讼代理人：夏丽华（一般授权代理），女，平安养老保险股份有限公司湖北分公司员工，住武汉市江汉区。原告刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃与被告平安养老保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安养老保险湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月24日立案受理后，适用简易程序由审判员丁杰独任审判，并于同年4月20日公开开庭进行了审理。原告刘某2并作为原告刘某1的法定代理人，原告刘某2、高帮新、殷先桃共同委托的诉讼代理人郑大钧，被告平安养老保险湖北分公司委托的诉讼代理人夏丽华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃共同诉称：一、判令平安养老保险湖北分公司向我们支付“团体意外伤害”保险金120,000元、“附加意外医疗”保险金12,000元，共计132,000元；二、判令��安养老保险湖北分公司负担本案诉讼费用。事实与理由：2015年11月20日，投保人武汉龙发包装有限公司（以下简称龙发公司）为其职工向平安养老保险湖北分公司投保了一年期的团体人身保险：团体意外伤害保险、保险金额120,000元；附加意外医疗保险，保险金额12,000元。保险期间自2015年11月21日零时起至2016年11月20日二十时止。保险受益人为被保险人的法定继承人。投保人龙发公司在投保时足额缴纳了保费。高凤娟生前系投保人龙发公司的职工，系被保险人之一。刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃分别为被保险人高凤娟的丈夫、女儿、父亲、母亲，系被保险人高凤娟的法定继承人、法定受益人。2016年8月27日，投保人高凤娟因交通事故意外死亡，但平安养老保险湖北分公司拒绝赔付保险金。高凤娟所骑电动车的产品使用说明书、合格证均显示为电动车，其无法知晓该电动车属于机动车，按一般人的认知，也无法判断超标电动车是否属于机动车，高凤娟所骑超标电动车是否需要办理驾驶证、行驶证，目前我国相关法律法规、部门规章没有明文规定，高凤娟为此承担过重责任显失公平，而平安养老保险湖北分公司在涉案保险投保时没有向高凤娟对免责条款进行提示说明，免责条款应为无效，且前述保险合同未对电动车如果超标是否属于机动车、被保险人无证驾驶超标电动车发生事故保险人免责作出明确约定。故平安养老保险湖北分公司不能免责。请求支持我的诉讼请求。被告平安养老保险湖北分公司辩称：1、我公司在龙发公司等投保时已经向投保人就责任免责条款进行了明确的说明，且对免责条款进行了加黑、加粗提示，投保人在投保单尾页盖章处予以签字进行确认，我公司在投保时对免责情形进行了充分的提��说明，且根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，法律禁止的情形无需再进行说明，因此，涉案保险的免责条款合法有效；2、武汉市公安局东西湖区交通大队（以下简称东西湖交通大队）作出的武公东交认字[2016]第B012号《道路交通事故认定书》（以下简称《交通事故认定书》）及武汉福田爱民司法鉴定中心的武福爱[2016]车鉴字第1146号《交通事故（车辆性能）司法鉴定意见书》（以下简称《司法鉴定意见书》）都明确说明被保险人高凤娟所骑车辆是机动车辆，且无两证驾驶机动车的事实清楚，因此其意外身故属于免责情形，我公司无需承担保险责任；3、刘某2等的诉讼请求中的医疗费用没有相应的证据证明。请求驳回刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对真实性无异议的证据，即：刘某2与高凤娟的《结婚证》；户主为刘某2的户口簿；打靶堤大队出具的《证明》；《平安养老保险股份有限公司团体人身保险保险单》（保单合同号码：GP09012007520416，以下简称《保险单》）；平安养老保险股份有限公司团体人身险被保险人清单（保单号码：GP09012007520416，以下简称《被保险人清单》）；《平安养老保险股份有限公司保险层级信息表》（以下简称《保险层级信息表》）；《平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》）、《平安养老保险股份有限公司平安附加意外伤害团体医疗保险条款》（以下简称《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》）；《居民死亡医学证明（推断）书》；《死亡医学证明书》；《交通事故认定书》；《司法鉴定意见书》，因��源合法，并与本案事实相关联，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃提交的电动车产品使用说明书、标牌及优弧电动车销售专用票，因与《司法鉴定意见书》相印证，本院予以采信。根据双方陈述、庭审举证、质证及本院确认的有效证据，本院确认以下事实：2015年11月20日，高凤娟生前所在单位龙发公司作为投保人为该公司包括高凤娟在内的42名职工向平安养老保险湖北分公司投保了一份“平安团体意外伤害保险（2013版）”和“平安附加意外伤害团体医疗保险”，该公司盖章确认的《团体人身险投保单》中“团体投保人告知说明书”一栏中载明“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。对《职业分类表内容》我单位已知晓、理解其含义并依据其为被保险人所属职业进行分类。如我单位提出的期望生效日期不早于保险人同意承保时间，我单位认同本保险合同将以期望生效日期生效。如我单位提出的期望生效日期早于保险人同意承保时间，我单位认同本保险合同以保险单所载生效日期开始生效。如本投保申请经保险人审核不同意承保，我单位认同期望生效日期无效，保险人自始不承担保险责任。本投保单��写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人“是”的答复）、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”。平安养老保险湖北分公司同意承保并签发《团体人身保险保险单》，其中载明：主被保险人数42人，保险期间为2015年11月21日零时起至2016年11月20日二十四时止；投保单位龙发公司，首期投保人数42人，趸缴/首期保费合计5,880元。该保险单所附《保险层级信息表》载明：保险层级1、本层级首期投保人数42人、本层级保险期限1年，保险项目为团体意外伤害保险（P1445）、保险金额120,000元；附加意外医疗（P0512），保险金额12,000元；本层级趸缴/首期保费合计5,880元。龙发公司依约向平安养老保险湖北分公司交纳了保险费。该保险单所附《团体人身险被保险人清单（短期险）》中载明了龙发公司所投保职工的人员名单，序号37一栏的被保险人即为高凤娟，受益人法定。《平安团体意外伤害保险条款》约定：团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险；在本合同有效期限内，被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人，除另有约定外，意外医疗保险金受益人为被保险人本人；受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权；投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。《平安附加意外伤害��体医疗保险条款》约定：团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险；被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金；保险公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金；投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保��金受益人，除另有约定外，意外医疗保险金受益人为被保险人本人，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知保险公司，保险公司在收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单，投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。保险条款还对明确说明与如实告知、合同解除权的限制、保险事故通知等进行了约定。《平安团体意外伤害保险（2013）版条款》及《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》均在“责任免除”一栏中以加黑加粗的字体载明“被保险人洒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”，且均在“释义”一栏中注释：无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得驾驶��格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；“无有效行驶证”指下列情形之一：（1）未取得行驶证；（2）、机动车被依法注销登记的；（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验；并注释：“机动车”是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。2016年8月27日11时15分，案外人李建桥驾驶鄂Ａ×××××号轻型普通货车从武汉市东西湖区“永和兴盛工业园区”内道路由北向南行驶至国道东一路右转弯时遇高凤娟骑乘其所有的本铃电动车沿国道东一路由西向东行驶至此，鄂Ａ×××××号轻型普通货车前中部与高凤娟所骑本铃电动车左侧前、中部相接触，造成高凤娟受伤，高凤娟经医院抢救后不治身亡。事故发生后，经东西湖交通大队委托，武汉市福田爱民司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，对该电动车的属性鉴定为：该车采用电动机驱动，最高设计时速大于20km/h，整车质量超过40kg，且未安装脚踏骑行装置，本次送检的本铃牌电动车各项指标均超出国家标准GB17761-1999《电动自行车通用技术条件》的相关规定，已超出非机动车范畴，根据国家标准《机动车运行安全技术条件》的相关规定，认定本次送检的本铃牌电动车系两轮轻便摩托车，属于机动车范畴。2016年9月12日，东西湖交通大队出具《交通事故认定书》，其中对道路交通事故证据及事故形成原因分析为：李建桥驾驶载物不符合核定载质量的机动车，通过没有交通信号灯控制的交叉路口，转弯未让直行车辆先行，其行为违反了相关法律及条例规定，是造成此事故的主要原因。高凤娟未取得机动车驾驶证、未戴安全头盔驾驶未依法登记的两轮轻便摩托车，其行为亦违反了相关法律规定，是形成此事故的次要原因。该《交通事故认定书》认定李建桥在此事故中承担主要责任，高凤娟在此事故中承担次要责任。事后，刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃向平安养老保险湖北分公司要求理赔未果，故刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃诉至本院。另查明：刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃分别是高凤娟的丈夫、女儿、父亲、母亲。本院认为：龙发公司以高凤娟作为被保险人之一与平安养老保险湖北分公司签订的涉案保险合同是双方之间的真实意思表示，各保险合同内容不违反法律禁止性规定，涉案保险合同关系成立并有效。当事人各方均应当按照合同约定履行各自的义务。综合双方诉辩陈述，本案争议焦点为��高凤娟生前发生的涉案事故是否属于平安养老保险湖北分公司的免责范围。刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃主张涉案车辆系两轮电动车，交通管理部门认定高凤娟发生意外死亡时所骑电动车属于机动车范畴，并非实质意义上的机动车，且高凤娟在与平安养老保险湖北分公司签订保险合同时未对电动车如果超标是否属于机动车、被保险人无证驾驶超标电动车发生事故保险人免责作出明确约定，平安养老保险湖北分公司不能免责。平安养老保险湖北分公司则辩称高凤娟发生意外死亡时所骑电动车经交通管理部门认定属于机动车，其无有效驾驶证驾驶无牌机动车的情形属于保险合同的免责范围。本案中，有关交通管理部门在涉案交通事故责任处理时经相关技术部门鉴定，鉴定高凤娟所骑两轮电动车系超标电动车，属于两轮轻便摩托车范畴，并依此进��了相关的责任认定，但该认定是否必然成为涉案保险的免责事由？首先，从投保人和被保险人的认知来看，高凤娟购买和骑乘的车辆无论是产品使用说明书和购买发票上均未载明该电动车为超标电动车或轻便摩托车，平安养老保险湖北分公司亦未提交证据证明高凤娟购买和使用时即明知事故车辆属于超标电动车，而在现实生活中对超标电动车是否必须按机动车进行定期年检、驾驶人是否必须持有机动车驾驶证、是否必须投保交强险等尚无定论，且武汉市已禁“摩”多年，是否两轮超标电动车一旦纳入机动车范畴即不能上路行驶？是否两轮超标电动车一旦纳入机动车范畴即可与公交等机动车辆上路争道？严格意义上两轮电动车与普通机动车仍存在较大区别；其次，对于交通事故导致的意外身故的免责，涉案保险条款均规定被保险人“无合法有效驾驶证”驾驶，或驾驶“无有效行驶证”的机动车属于保险公司免除保险责任的情形，且各保险合同条款并对“无有效驾驶证”、“无有效行驶证”等的具体情形进行了列举，但是涉案保险合同、保险条款均没有明确约定“两轮超标电动车”是否属于机动车。涉案保险的保险条款是保险公司为重复使用预先拟定的格式条款，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即在涉案保险合同、保险条款尚未对两轮超标电动车是否属于机动车作出明确规定的情况下，应该作出对被保险人有利的解释，且高凤娟的死亡是因他人的违法驾驶，其骑乘两轮电动车是否超标并非保险事故发生的直接原因。故平安养老保险湖北分公司所述被保险人高凤娟属于“无有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车”情形属于免责��款，不予赔偿的抗辩主张，本院不予支持。平安养老保险湖北分公司应当承担相应保险责任。刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃主ＸＸ安养老保险湖北分公司应向其支付“平安团体意外伤害保险（2013版）”保险金120,000元、“平安附加意外伤害团体医疗保险”保险金12,000元。刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃系被保险人高凤娟的法定继承人，刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃享有涉案保险的保险利益。高凤娟的死亡系因交通事故意外形成的死亡，属于“平安团体意外伤害保险（2013版）”约定的应承担保险责任的情形，而因意外事故形成的医疗费用，平安养老保险湖北分公司应依平安附加意外伤害团体医疗保险”的相关约定进行赔付，但刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃在本案审理期间未提交证据证明高凤娟因涉案事故产生了医疗费用，故本院对刘某2、刘某1、高帮��、殷先桃的上述诉讼主张不予全部支持，平安养老保险湖北分公司应对平安团体意外伤害保险（2013版）”承担保险责任，应向刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃支付“平安团体意外伤害保险（2013版）”保险金120,000元，刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃超出上述确定的给付义务部分的主张本院不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃支付保险金120,000元；二、驳回原告刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,940元减半收取1,470元、邮寄费20元，共计1490元，由原告刘某2、刘某1、高帮新、殷先桃负担120元，被告平安养老保险股份有限公司湖北分公司负担1,370元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员　丁　杰二〇一七年五月十六日书记员　尹代嫒更多数据：