（2016）鲁1502民初6948号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-06-16
案件名称
李月广与安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
聊城市东昌府区人民法院
所属地区
聊城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李月广,安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁1502民初6948号原告：李月广，男，汉族，居民，住聊城市东昌府区。委托诉讼代理人：张连全，聊城东昌法恒法律服务所法律工作者。被告：安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地：聊城市东昌府区振兴西路1号楼5层。负责人：游泳，总经理。委托诉讼代理人：董怀昌，男，该公司职工。原告李月广与被告安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称安邦财险公司）保险合同纠纷一案，于2016年11月7日立案受理。本案受理后，适用简易程序进行审理。因案情复杂，遂依法裁定转入普通程序公开开庭进行了审理。双方委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李月广向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付保险金136754.38元及利息；2.由被告承担诉讼费用。诉讼过程中，原告将第一项诉讼请求变更为，请求依法判令被告支付保险金146622.38元及利息。事实和理由：原告是聊城市众和汽车运输有限责任公司（以下简称众和公司）的驾驶员，驾驶鲁Ｐ×××××号重型半挂牵引车。2016年6月11日上午8时许，原告驾驶该车在聊城市开发区盖世物流西区下车过程中摔伤。后经聊城市中医院住院治疗13天，花去医疗费1万余元。原告摔伤经公安北城派出所出警出具《证明》一份。原告所在公司在被告公司为原告投保有《意外伤害身故和伤残保险》及《意外伤害医疗保险》各一份，保险金额分别为50万元和5万元。保险期间自2016年2月18日至2017年2月17日。原告的意外伤害发生在保险期间内。经聊城法衡司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级为9级。根据保险法及有关法律规定，原告受伤支出的医疗费和伤残赔偿金，被告应当在保险限额内赔偿。被告安邦财险公司未提交书面答辩意见，但于庭审时辩称：涉案车辆在被告公司投保属实，根据保险条款规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应在10日内通知保险人，故意或因重大过失未及时通知的，致使保险事故性质、原因、损失程度等验以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任。原告出险后未向被告报案，无法确定事故发生的真实性及事故发生的原因，也无法确定伤者是否约定的被保险人，是否在被告公司承保车辆上受伤，无法认定属于保险事故，不同意承担赔偿责任。被告至今未能查验涉案车辆及该车的驾驶证、行驶证等证件、出险时的运货单，庭后需原告配合被告公司查验。如原告通过其他途径报销了费用，被告不再承担。原告未向被告公司报案申请理赔，被告不存在过错，不认可原告要求利息的主张。即使本案能排除合理怀疑，正常赔付需根据特别约定，医疗费扣除500元绝对免赔后，按90%的比例赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证。对当事人无异议的证据（本院对原告提交的公安机关出具的证明进行核实公安机关在其上载明的相关内容，原告提交的病历及诊断证明）予以确认，对有争议的证据和事实认定如下：一、关于保险事故发生事实的认定。为证明事故发生的事实，原告提交出警的北城派出所出具的《证明》一份予以证明。被告质证时提出系先盖章后打印及无派出所所长签字的异议，原告于庭后进行了补正。经本院核实，冯继达、樊鹏系出警人员，尹鹏系该所所长，上述人员在证明上签署姓名、注明手机号码属实。因此，该证据已符合法律及司法解释规定的形式要件。在被告无相反证据的情况下，对其效力应予确认。本院根据有关司法解释规定，通知原告到庭，就事故的发生、医疗费是否已在他处得到赔偿或者报销、医疗费原件现在何处等案件事实，接受本院询问。原告按照通知要求填写了《如实陈述保证书》，并接受了询问，本院制作《调查笔录》一份。原告所述事故发生的事实与公安机关的《证明》相吻合。据此，应认定原告主张的保险事故发生的事实。二、关于鉴定结论的效力。为确定伤残等级，原告诉讼代理人所在的法律服务所委托聊城法衡司法鉴定所进行鉴定，该所出具聊法衡司法鉴定所【2016】临鉴字第604号《关于李月广伤残等级司法鉴定意见书》，认定原告因从大货车上摔下致腰1椎体爆裂骨折，椎体前缘被压缩达一椎高度1∕2以上，椎体向四周膨出，骨折线达到椎体中后柱，构成9级伤残。被告提出异议，但其并未申请重新鉴定。故对鉴定结论的效力应予认定。三、关于争议条款是否属于免责条款及其效力认定问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付的等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘责任免除条款’。”被告提交的《机动车辆驾乘人员意外伤害保险条款）》第四条第二项关于伤残保险责任中载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成〈人身保险伤残评定标准与代码〉（以下简称〈评定标准〉）所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。……”保险条款系被告单方提供的格式条款，特别是上述对意外伤害伤残保险金按照《评定标准》所列伤残类别由保险人据此进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金等内容，属减轻、免除保险人责任的免责条款，被告应就已将保险条款交付投保人及投保人在所投保的保险出险后，保险金按残疾伤害程度、赔付比例及计算方式适用该《评定标准》进行赔偿的约定，投保人已经充分知晓依法承担举证责任。在未经投保人认可已经收到保险条款，并确已知悉上述免责内容的情况下，该免责条款不产生效力。针对投保人系法人或其他组织的情形，保险人对保险条款内容，免责条款的概念、内容、及其法律后果的解释明确说明，需要针对投保单位授权的负责人或其他工作人员来进行。在保险人确实履行相关说明或者提示义务的情况下，由经办人签名捺印，并加盖单位印章予以确认。被告提供的投保单上虽然加盖了投保单位的公司印章，但并未有投保人法定代表人或经其授权的具体经办人员的签名。原告称投保人将公司印章交给被告业务员，由被告自行加盖，被告并未对免责条款进行说明或提示。被告也未提供原告公司具体经办人信息及确实履行上述义务的相关证据，故对该条款效力不予认定。此外，被告提交的保险条款中并未有《评定标准》的具体内容，投保人对上述标准并不知晓，被告主张按此标准对原告伤残程度进行鉴定，显属不当，故本院对被告此项主张，依法不予支持。四、关于原告残疾赔偿金的认定。双方对于应当适用哪年赔偿标准产生争议。被告主张按照2015年山东省2016年度城镇居民家庭人均可支配收入31545元，原告于庭审时主张按照山东省2016年度城镇居民家庭人均可支配收入34012元，并对相应部分增加诉讼请求，补交了案件受理费。本院认为，根据有关司法解释规定，应当适用法庭辩论终结前上一年度的有关标准，即应按2016年度标准进行赔偿。原告构成9级伤残，其系城镇居民，计算20年，乘以伤残系数20%，应为136048元。五、关于医疗费用的赔偿。双方存在两个争议：一是原告从其他保险公司得到赔偿，是否还能在被告处获得赔偿。本案所涉险种是人身意外伤害保险，属于人身保险的范畴。被告进行赔偿是履行保险合同约定的义务。被告关于原告已在亚太财产保险有限公司聊城中心支公司（以下简称亚太财险公司）获得赔偿、医疗费适用损失填平原则的抗辩，依法不能成立。二是医疗费赔偿的计算方式。原告主张应当全额赔偿，被告主张扣除免赔额后再按90%的比例进行赔偿。原告提交的保险单特别约定栏中虽然载明了“在扣除500元免赔额后按90%的比例赔付”，但并未采取加黑加粗方式予以提示，被告亦未提交已对该内容向投保人进行明确说明的有关证据，对此应当认定该免责条款，依法不产生效力。因此，对经本院核实的原告所花医疗费10574.38元，被告应全额赔偿。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院对认定事实如下：众和公司系鲁Ｐ×××××号重型半挂牵引车的车主，原告系其雇佣的驾驶该车的驾驶员。2016年2月17日，众和公司作为投保人为PF0180号车在安邦财险公司投保机动车辆驾乘人员意外伤害保险。意外伤害身故和伤残每座保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金额为5万元。保险期间自2016年2月18日零时起至2017年2月16日二十四时止。众和公司按时足额交纳了保险费。2016年6月11日上午8时左右，原告驾驶上述车辆在聊城市开发区盖世物流西区下车过程中摔伤。聊城市公安局经济开发区分局北城派出所接警后出警。原告入聊城市中医医院住院治疗13天，经诊断为腰1爆裂骨折，花去医疗费10574.38元。经聊城法衡司法鉴定所鉴定，原告的伤情构成9级伤残，残疾赔偿金应为136048元。对于保险金的理赔，众和公司出具证明，同意由李月广作为原告进行起诉。2015年8月7日，众和公司作为投保人为其包括上述涉案车辆在内的72辆车的144人在民安财险公司（原民安财险公司）投保了司乘人员人身意外伤害险。2015年12月8日，众和公司为涉案车辆在亚太财险公司投保机动车商业综合保险，其中车上人员责任险（驾驶员）保险金额为20万元。原告受伤后，向亚太财险公司理赔，该公司拒赔。原告基于人身意外伤害保险、机动车车上人员保险两个法律关系，分别向本院对亚太财险公司提起诉讼。本院基于与本案同一事实，以（2016）鲁1502民初6949号、6950号民事判决书分别判决由亚太财险公司赔偿原告126180元及利息、136754.38元及利息，并承担案件受理费。宣判后，双方均未提出上诉，两份判决已经发生法律效力。亚太财险公司已经履行了相应的赔偿义务。本院认为，原告所在单位为其投保意外伤害保险，原告于保险期间在下车过程中摔伤，原告伤情构成9级伤残，因伤支付医疗费1万余元等事实，已为本院两份生效判决书所确认，因此，被告基于同一事实亦应按保险合同约定支付保险金。众和公司同意原告起诉被告，并不违反有关法律规定，本院依法予以准许。因原告未提供申请理赔及被告拒赔的具体时间，原告诉求被告从2016年8月1日起支付利息，没有事实基础，本院依法不予支持。因被告迟延支付保险金，利息可自起诉之日起比照民间借贷资金占用期间年利率6%的标准计算至判决确定的支付保险金之日止。本案诉争保险险种为人身意外伤害保险，属于人身保险范畴。人身保险不适用损失补偿原则。众和公司在亚太财险公司先后投保人身意外伤害保险、机动车商业保险后，又在被告公司投保驾乘人员意外伤害保险并附加意外医疗保险，原告基于不同的保险合同关系在亚太财险公司获得赔偿后，不影响原告基于本案人身意外伤害保险合同关系在被告处获得赔偿。故被告不应重复理赔的抗辩，依法不能成立，本院不予采信。据此，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：一、被告安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司赔偿原告李月广意外伤害残疾保险金136048元；二、被告安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司赔偿原告李月广意外伤害医疗保险金10574.38元；三、被告安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司支付原告李月广利息（以146622.38元为基数，从2016年11月7日起，至判决确定的支付保险金之日止，按年利率6%计算）。上述三项判决主文确定的义务，于判决生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3232元，由被告安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司承担。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审 判 长 江居才人民陪审员 晋学光人民陪审员 刘广民二〇一七年五月十五日书 记 员 金晓彬 来源：