（2017）苏06民终527号

裁判日期: 2017-05-15

公开日期: 2017-05-31

案件名称

徐善平与中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省南通市中级人民法院

所属地区

江苏省南通市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

徐善平,中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省南通市中级人民法院民事判决书（2017）苏06民终527号上诉人（原审原告）：徐善平,男,1956年3月17日生,汉族,住海门市。委托诉讼代理人：樊建平，江苏海萌律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人��保险股份有限公司江苏省分公司，住所地南京市。负责人：俞德本，总经理。委托诉讼代理人：顾慧娟、顾建兰，该公司海门支公司员工。上诉人徐善平因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿江苏分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服海门市人民法院(2016)苏0684民初7147号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐善平上诉请求：请求二审法院查清事实后依法改判。事实和理由：一审法院认为我不能证明徐廷佐的死亡系意外伤害导致而驳回我的诉讼请求错误。徐廷佐死亡在承包的农田，说明其之前身体××能够从事正常的农活。徐廷佐由所在村统一投保，其死亡后村委会证明系中暑死亡。我得知徐廷佐在村投保后即向村反映，并多次与人寿江苏分公司联系，还至人寿江苏分公司的下属海门支公司填写了相关表格，不存在未在第一时间通知人寿江苏分公司的情况。在与该公司联系时，曾提到尸检，但双方未明确如何实施。人寿江苏分公司作为专业机构，在接到报险后未派人到现场勘验，在双方对徐廷佐的死亡是否属于意外伤害有不同意见后，亦未聘请专业人员进行鉴定，因此，徐廷佐的死亡原因不能确定的责任在于人寿江苏分公司，其应当承担相应责任。另外，我没有看到过保险合同，一审法院不应引用保险合同中“意外伤害的释义”的条款。人寿江苏分公司辩称：徐廷佐能从事农活，××；徐善平未看到过保险合同，不能否认徐廷佐知道保险合同内容的事实；村委会的证明、死亡殡葬证上填写的死亡原因均不能作为徐廷佐系意外伤害死亡的证据，从徐善平的死亡时间看，其死��原因不是中暑，且中暑也不是意外伤害，不属案涉保险合同的理赔范围；我公司没有强制尸检的权利，徐善平未采纳我公司建议对徐廷佐进行尸检来查明死亡原因，应由其承担举证不能的后果。徐善平向一审法院起诉请求：判令人寿江苏分公司给付保险理赔款2万元并承担诉讼费。一审法院认定事实:2015年12月31日，徐廷佐向人寿江苏分公司投保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版），意外身故保险金额为20000元、猝死赔付500元，保险期间自2016年1月1日零时至2016年12月31日二十四时止。保险条款约定，被保险人在保险期间内遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害身故，保险公司在扣除残疾保险金后在合同约定的保险金额内给付身故保险金；合同对意外伤害的释义为，遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。2016年7月20日18时，被保险人徐廷佐在自家承包地干活过程中死亡，其家属于次日办理居民死亡殡葬证，死亡原因列明为中暑。另查明，徐廷佐家属在事故发生后的次日16时39分向人寿江苏分公司报险，该公司工作人员在电话中回复被保险人因意外伤害死亡依据不足，死亡原因不明，要求进行尸检。双方对此协商未果，徐廷佐尸体于2016年7月22日火化。再查明，涉案“国寿农村小额意外伤害保险”未指定被保险人徐廷佐身故保险金的受益人，徐菊琴、徐菊、徐善平系徐廷佐子女，徐廷佐的父母与配偶均已于事发前死亡。徐菊琴、徐菊同意涉案保险事故的保险金权益由徐善平一人受让。庭审中，经释明，徐善平陈述即便法院认定徐廷佐因意外伤害致死的依据不足，亦不变更请求人寿江苏分公司给付猝死赔偿金500元。一审法院认为，涉案保险合同为意外伤害保险合同，在保险合同中对于所谓“意外伤害”已有明确释义，“指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”。该释义所明确的各项条件应当同时具备，才发生保险合同上的“意外伤害”。本案中徐廷佐死亡原因的相关证据即村委会证明和居民死亡殡葬证，但村委会并非死亡原因认定的专业机构，殡葬证中备注部分第三条载明：“死于救治机构以外的死亡原因系死后推断”，因徐廷佐并非在救治机构内死亡，故殡葬证中写明的死亡原因不能证明徐廷佐的死亡系中暑造成。综上，上述证据均不能直接判定徐廷佐的死亡原因属于保险意义上的“意外伤害”。同时从现有证据看，亦无法得出徐廷佐遭受外力性损伤，同样不符合保险条款中释义的意外伤害的内容。而徐廷佐的死亡原��是保险公司是否理赔的关键，故徐善平及人寿江苏分公司对此均负有举证义务。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案中，徐廷佐家属报险后，人寿江苏分公司经初步核实认为徐廷佐因意外伤害死亡依据不足，对此其应当承担举证责任，而人寿江苏分公司举证的方式为要求尸检。徐廷佐家属在事故发生后并未第一时间通知人寿江苏分公司，姑且不论其在徐廷佐入殓后方通知保险公司是否存在过错，人寿江苏分公司已明确告知不能确定死因并提出尸检要求，其提出异议的时间完全在合理期限范围内，加之此时徐廷佐遗体尚未火化，故人寿江苏分公司并未怠于履行告知义务。徐廷佐家属出于当地风俗习惯，在得到通知后未进一步沟通而自行将遗体火化，致使保险公司失去了对徐廷佐死亡原因进行举证的能力，保险公司无法取得相关证据的原因是由于徐廷佐家属主观原因造成，故徐善平理应承担相应的法律后果。综上所述，徐善平未能提供充分证据证明徐廷佐死亡是由于意外伤害所致且属于本案所涉保险合同约定的保险公司保险责任范围，故对其诉请不予支持。判决：驳回徐善平的诉讼请求。案件受理费人民币150元（已减半收取），由徐善平负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理，一审查明的事实属实，应予确认。综合双方诉辩主张，��案二审争议焦点为：人寿江苏分公司是否应当支付徐善平保险理赔款。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。因此，受益人在向保险人索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。徐善平认为徐廷佐的死亡属于保险合同约定的意外伤害死亡，要求保险人承担理赔责任，其应承担徐廷佐属意外伤害死亡的举证责任。案涉��险条款第十三条对意外伤害进行了释义，即指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。该定义界定了保险责任的范围，只有构成了定义所确定的意外伤害，投保人才能获得赔偿。本案中，徐廷佐死亡原因的相关证据即村委会证明和居民死亡殡葬证，但该两份证据中载明的死亡原因均未经专业机构鉴定。只有查明徐廷佐的死因，才能判断徐廷佐死亡原因是不是合同定义的客观事件，进而判定人寿江苏分公司是否应当承担理赔责任。徐廷佐死亡是否属于合同约定的保险事故、是否纳入案涉合同保险责任的范围，其举证责任应当由徐善平承担。本案中，徐廷佐家属报险后，人寿江苏分公司经初步核实认为徐廷佐因意外伤害死亡依据不足，并要求尸检，但徐廷佐家属未予采纳，导致徐廷佐死因无法查明。因此，该举证不能的法律后果，亦��由徐善平承担。综上，在无充分证据证实徐廷佐死亡原因确属案涉保险合同所定义意外伤害的情况下，人寿江苏分公司不应当承担理赔责任。徐善平的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人徐善平负担。本判决为终审判决。审　判　长　　刘　琰审　判　员　　张　敏代理审判员　　刘丽云二〇一七年五月十五日书　记　员　　何燕燕