（2017）鄂05民终856号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-06-19
案件名称
董建军与中国平安财产保险股份有限公司枝江支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省宜昌市中级人民法院
所属地区
湖北省宜昌市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司枝江支公司,董建军
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终856号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司枝江支公司，统一社会信用代码91420583665466817F,住所地枝江市团结路西段。主要负责人：江诗浩，总经理。委托诉讼代理人：许杨，湖北启方律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）：董建军，男，1963年3月11日出生，汉族，住枝江市。委托诉讼代理人：陈志，湖北骁阳律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司枝江支公司（以下简称平安财险枝江支公司）因与被上诉人董建军意外伤害保险合同纠纷一案，不服枝江市人民法院（2016）鄂0583民初1487号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。平安财险枝江支公司上诉请求：请求撤销枝江市人民法院（2016）鄂0583民初1487号民事判决，依法改判驳回董建军的全部诉讼请求或者发回重审。事实和理由：1．一审查明事实不清。本案所涉保险合同的相对方是宜昌固润港务建设有限公司，董建军只有确认其是宜昌固润港务建设有限公司保单约定的项目工程的员工，才是本案适格诉讼主体。董建军仅提供宜昌固润港务建设有限公司出具的事故证明，无法证明上述事实。2．一审适用法律错误。根据《中华人民共和国合同法》第八条的规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中保单原件特别约定第九条明确规定：本保单意外伤害身故或者残疾出险理赔时需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料。目的不仅是为了核实事故的真实性，更重要的是为了规范施工单位的安全生产。本案中董建军并未提供上述证明材料��董建军辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，上诉人的上诉理由和请求不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。事实和理由：1．董建军在一审已经提供了相关证据，证明其是宜昌固润港务建设有限公司的员工，并在该公司承建的枝江市北宸之光项目D区H2#楼工地施工时受伤的事实。该工程是宜昌固润港务建设有限公司投保“平安建筑工程团体意外伤害保险”的工程项目，董建军也提供了当天向上诉人报案的《短信报案及保险公司受理记录》，证明上诉人已经受理，则上诉人对董建军系宜昌固润港务建设有限公司员工的事实并无异议。2．董建军的伤情并不严重，不属重大安全事故。施工单位并没有向当地安全主管部门报案，且安全主管部门对未出现死亡重大事故的也不立案处理。上诉人要求提供安全主管部门的证明材料是��人所难。根据保险合同的该约定，要求提供安全主管部门的证明材料的目的是确保事故的真实性，但本案事发当天已经向上诉人报案，上诉人当即受理，则其完全可以进行调查和现场勘查以核实保险事故的真实性。事实上，上诉人已经对该事故进行了调查核实，且对真实性未提出异议。现在理赔过程中上诉人要求提供安全主管部门的证明材料实属不讲诚信、逃避责任的做法。上诉人在一审并未提供任何证据反驳本案所涉保险事故的真实性。董建军向一审法院起诉请求：1．由平安财险枝江支公司给付董建军意外伤害保险金76745.45元（其中意外伤害残疾保险金60000元，医疗保险金16745.45元）；2．由平安财险枝江支公司承担诉讼费用。一审判决认定：董建军在宜昌固润港务建设有限公司位于枝江市仙女大道的北宸之光建��工程务工，2015年7月30日，宜昌固润港务建设有限公司为该工地在平安财险枝江支公司投保了“平安建筑工程团体意外伤害保险”，保险单号为：10917011900183101464。保险合同约定，被保险施工的建筑工程是位于枝江市仙女大道北宸之光建筑工程项目，平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险4万元/人，被保险人年龄16-65周岁，保险生效日期从2015年8月1日零时起，保险期限516天。2016年2月28日上午11时20分左右，董建军在枝江市北宸之光项目D区H2#楼工地施工时摔伤，董建军伤后被送至枝江市人民医院住院治疗13天，花费医疗费10029.59元，出院诊断：1、多发肋骨骨折，左肩胛骨骨折；2、右双侧创伤性湿肺；3、左侧少量胸腔积液，左下肺膨胀不全。2016年3月10日原告转入宜昌市第二人民医院住院治疗20天，花费医疗费6106.36元，出院诊断：左胸多发肋骨骨折并胸腔积液；2、双侧胸腔创伤性湿肺；3、左侧肩胛骨骨折；4、全身多处软组织挫伤。2016年4月22日花费门诊费用609.5元。枝江市人民医院法医司法鉴定所于2016年9月28日出具司法鉴定意见书载明：董建军胸部结构损伤符合《人身保险伤残评定标准》伤残程度第10级。一审同时认定，宜昌固润港务建设有限公司在事故发生后及时向平安财险枝江支公司报案告知出险，保险公司接到报案后也进行了回复。一审法院认为，《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二条约定：本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员。董建军在宜昌固润港务建设有限公司位于枝江市仙女大道的北宸之光建筑工程工地务工，符合合同预定的被保险人，董建军在枝江市仙女大道的北宸之光建筑工程从事建筑施工遭受意外伤害，平安财险枝江支公司应该按照保险合同承担保险责任。董建军主ＸＸ安财险枝江支公司赔偿意外伤害残疾保险金60000元，符合合同约定的计算标准（伤残程度比例乘以意外伤害保险金额），予以支持；董建军主ＸＸ安财险枝江支公司赔偿医疗保险金16745.45元，有住院票据为凭予以认定，平安财险枝江支公司主张应当扣除当地医疗主管部门核减的医疗费，因平安财险枝江支公司未提供相关的证据也未提交可替代药品能治疗原告损伤的证据，故对平安财险枝江支公司的主张不予支持。基于前述理由，一审法院遂判决：中国平安财产保险股份有限公司枝江支公司于判决生效之日起十日内支付董建军保险赔偿款76745.45元（意外伤害残疾保险金60000元＋医疗保险金16745.45元）。本院二��中，被上诉人董建军向本院提交了《枝江市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》1份和《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》1份。经组织双方当事人举证质证，本院对上述证据予以认定。一审判决认定的事实属实，本院予以确认。二审另查明，2017年1月20日，董建军于2016年2月28日在北辰之光项目D区H2#楼工地施工时受到的事故伤害被枝江市人力资源和社会保障局认定为工伤。同年4月27日，董建军被宜昌市劳动能力鉴定委员会认定致残程度为拾级。本院认为，本案双方当事人的主要争议焦点是董建军是否本案所涉建筑工程团体意外伤害保险的被保险人以及本案所涉事故是否属于保险事故责任理赔范围的问题。本案所涉《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二条约定：本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员。本案中，宜昌固润港务建设有限公司在平安财险枝江支公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，工程项目包括位于枝江市仙女大道的北宸之光住宅D区H2#楼，董建军在该项目工地上施工，与宜昌固润港务建设有限公司成立事实劳动关系，故董建军在该工地上因意外事故受伤的情形符合被保险人的身份，平安财险枝江支公司应当予以承保理赔。关于平安财险枝江支公司主张董建军未依约提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料则不属保险事故理赔范围的理由，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条关于保险合同不利解释原则的规定，保单中附加条款第9条关于“需提供县级及以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料”的规定，并非平安财险枝江支公司理解的理赔必要条件，而应当理解为上述证明材料可以作为佐证被保险人系在承保工程项目工地上受伤属于意外事故保险理赔范围内的事实，本院认为如投保人或者被保险人已经提供充分证据证明所发生的事故属于保险事故即符合意外保险承保范围，则理应认定保险人在意外伤害身故或者残疾险范围内予以理赔。综上所述，平安财险枝江支公司的上诉理由和请求均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1719元，由中国平安财产保险股份有限公司枝江支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邓宜华审 判 员 易正鑫代理审判员 张 端二〇一七年五月十五日书 记 员 刘周宜 微信公众号“”