（2017）辽01民终3502号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-06-12
案件名称
上诉人太平人寿保险有限公司辽宁分公司与被上诉人陈晓云保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
辽宁省沈阳市中级人民法院
所属地区
辽宁省沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平人寿保险有限公司辽宁分公司,陈晓云
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽01民终3502号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区。法定代表人：尚亚平，该公司总经理。诉讼委托代理人：刘涛，该公司员工。诉讼委托代理人：王占平，辽宁同方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈晓云，女，住辽宁省铁岭县。诉讼委托代理人：卢海保，辽宁万嘉律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司辽宁分公司（以下简称“太平保险公司”）与被上诉人陈晓云保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2016）辽0103民初11449号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年3月24日立案后依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人刘涛、王占平，被上诉人委托诉讼代理人卢海保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平保险公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判，被上诉人承担本案诉讼费用。理由为：被上诉人所患疾病种类脑海绵状血管瘤，依据百度词条属于脑血管性疾病；被上诉人所患疾病不属于保险责任范围；一审法院认为双方未就良性脑肿瘤的范围予以明确约定，属认定事实错误；一审法院适用法律错误。被上诉人陈晓云辩称，同意一审法院判决，驳回对方上诉请求，维持原判。双方存在保险合同关系，保险期间内发生的保险合同约定的重大疾病，实际上实施了开颅手术，并诊断为血管瘤，上诉人认为血管瘤不属于良性肿瘤，被上诉人不认可。陈晓云向一审法院起诉请求：1、判决被告支付原告保险赔偿金人民币150000元；2、判决被告承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2012年8月24日，原告陈晓云与被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司签订《保险合同》一份，约定被告为原告承保“太平康熙金生终身寿险”及“太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险”，基本保险金额为人民币50000元。2014年7月27日，原告陈晓云与被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司签订《保险合同》一份，约定被告为原告承保“太平健康关爱终身重大疾病保险”，基本保险金额为人民币100000元。上述《保险合同》均约定在原告发生“重大疾病”的情况下，被告应向原告支付基本保险金额的赔偿金。上述《保险合同》约定的“重大疾病”包括：良性脑肿瘤。原告依约定向被告支付了保险费。2015年8月20日，原告被诊断为“左额叶海绵状血管瘤”（脑部），原告进行了大脑开颅颅内病变切除手术。后原告向被告提出理赔申请，被告拒绝赔偿。一审法院认为：原被告之间的保险合同关系成立，合法有效，双方应严格履行各自的合同义务。被告抗辩原告所患疾病“脑海绵状血管瘤”不属于肿瘤类疾病范围。但本案所涉《保险合同》已经明确约定“良性脑肿瘤”类疾病属于保险范围，而被告作为《保险合同》文本的提供者，事先并未就“良性脑肿瘤”类疾病的范围在《保险合同》予以明确约定。同时，原告也并非医学的专业人员，不能通晓“良性脑肿瘤”类疾病的范围。故本案所涉《保险合同》中关于“良性脑肿瘤”的文意应作不利于被告的解释。对于被告的抗辩理由，不予支持。故可以认定原告所患疾病属于《保险合同》约定的赔偿范围，被告应予给付赔偿金。原告的主张符合双方约定，予以支持。根据“太平附加康熙金生提前给付重大疾病保险”《保险合同》中双方的约定，被告应当给付原告赔偿金人民币50000元。根据“太平健康关爱终身重大疾病保险”《保险合同》中双方的约定，被告应当给付原告赔偿金人民币100000元。被告应给付原告保险赔偿金的时间为：原告的确诊之日（2015年8月20日）给付人民币20000元，之后的每年8月20日分别给付原告人民币20000元（共4次）。因2015年8月20日和2016年8月20日已过，故被告应先行给付人民币40000元，余款每年8月20日给付人民币20000元（共3次）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条的规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告陈晓云赔偿金人民币90000元；二、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于2017年8月20日给付原告陈晓云赔偿金人民币20000元；三、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于2018年8月20日给付原告陈晓云赔偿金人民币20000元；四、被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司于2019年8月20日给付原告陈晓云赔偿金人民币20000元；五、驳回原告陈晓云其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费人民币3300元，减半收取人民币1650元，由被告太平人寿保险有限公司辽宁分公司承担。二审中，上诉人提交了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》、中国保监会关于《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）法定责任准备金评估有关事项的通知》。被上诉人对该证据真实性无异议，但认为与本案无关联性，属于对保险公司的约束，本院对该两份证据真实性予以确认。本院对一审查明的案件事实予以确认。本院认为：对于上诉人关于陈晓云所患疾病属脑血管性疾病，不属于良性脑肿瘤，不属于保险责任范围，其不应承担保险责任的上诉理由，经查，本案重大疾病保险条款重大疾病的种类及定义约定：“良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。该条款中只是明确了脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在良性脑肿瘤的保障范围内。但上诉人并未提供充分有效的证据证明陈晓云所患的左额叶海绵状血管瘤属于保险条款中不予保障的脑血管性疾病。这种情况下，陈晓云认为左额叶海绵状血管瘤属于格式保险条款中良性脑肿瘤，太平保险公司认为左额叶海绵状血管瘤不属于保险条款中良性脑肿瘤，结合陈晓云已实施了影像学检查及开颅切除手术，达到了格式保险条款良性脑肿瘤定义两个硬性条件的情况，一审法院按照通常理解支持陈晓云的诉讼请求是适当的，也是符合保险法规定的。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费3300元，由太平人寿保险有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王英玉审 判 员 王时钰代理审判员 宋 喆二〇一七年五月十五日书 记 员 袁枫钠本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 来源：百度搜索“”