（2017）皖18民终481号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-05-23
案件名称
中国太平洋人寿保险股份有限公司与被徐承诺保险纠纷二审民事判决书
法院
安徽省宣城市中级人民法院
所属地区
安徽省宣城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋人寿保险股份有限公司,徐承诺,中国太平洋人寿保险股份有限公司,徐承诺,中国太平洋人寿保险股份有限公司,徐承诺,中国太平洋人寿保险股份有限公司,徐承诺
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖18民终481号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市自由贸易实验区银城中路190号交银金融大厦南楼。法定代表人：徐敬惠,该公司董事长。委托诉讼代理人：何飞，该公司员工。委托诉讼代理人：汪浩，该公司法务。被上诉人（原审原告）：徐承诺，女，2003年6月8日出生，汉族，住安徽省宁国。法定代理人：徐义林（徐承诺父亲），男，农民，住安徽省宁国市。委托诉讼代理人：胡练学，宁国市南山街道法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋人寿保险公司）因与被上诉人徐承诺保险纠纷一案，不服安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初3813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人何飞、汪浩，被上诉人徐承诺的委托诉讼代理人胡练学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿保险公司上诉请求：撤销（2016）皖1881民初3813号民事判决，改判太平洋人寿保险公司赔偿徐承诺12068.19元。事实与理由：1、徐承诺投保的住院医疗保险属费用补偿型保险，其在新农合报销部分应予以扣减，一审未扣减存在错误；2、保险合同约定了保险金计算方式为分级累进计算，一审法院未依据该标准计算存在错误。徐承诺辩称：案涉保险单载明了保险责任及保险限额，太平洋人寿保险公司未向投保人提供保险条款，主张按照保险条款的约定赔付没有事实和法律依据。另，新农合报销是一种民生补偿，太平洋人寿保险公司主张在保险赔款中扣除没有法律依据。徐承诺向一审法院起诉请求：1、太平洋人寿保险公司在保险限额内赔付徐承诺27117元；2、案件诉讼费由太平洋人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2016年9月1日，徐承诺父亲徐义林在太平洋人寿保险公司处为徐承诺购买学平险，交纳保费100元，太平洋人寿保险公司依约出具学平险（宣城热敏：100）保险单一份，载明“保单号：110471670532180投保人姓名：徐义林被保险人姓名：徐承诺被保险人班级：八年级四班保险费：RMB100.0保险期间：自2016-09-02（合同生效日）零时起至2017-09-01二十四时止……”。同时，该保险单中保险责任栏目载明住院或重疾门诊医疗保额60000元，住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表中载明10000元至30000元（含30000元）部分的保险责任比例为85.00%。2016年9月14日至21日，徐承诺因急性阑尾炎、盆腔巨大占位在宁国市人民医院治疗。2016年9月22日，转入皖南医学院弋矶山医院治疗。2016年9月23日，再次转入南京市儿童医院住院治疗，2016年10月14日出院，医疗费共计27117.62元。一审法院认为，徐承诺向太平洋人寿保险公司缴纳保费，太平洋人寿保险公司收取保费并出具学平险保险单，双方之间的人身保险合同关系依法成立。徐承诺在保险期间内因急性阑尾炎、盆腔巨大占位住院治疗，共计支出医疗费用27117.62元，太平洋人寿保险公司应依保险合同约定履行保险责任，案涉学平险保险单载明住院及重疾门诊医疗10000元至30000元（含30000元）部分的保险责任比例为85%，故对徐承诺要求太平洋人寿保险公司给付保险金23049.98元［27117.62×85%］的诉请，予以支持，超出部分不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：一、太平洋人寿保险公司于判决生效之日起十日内一次性支付徐承诺医疗保险金23049.98元；二、驳回徐承诺其他诉讼请求。案件受理费578元，减半收取239元，徐承诺负担39元，太平洋人寿保险公司负担200元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。双方所举证据与一审一致，相对方的质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。本院二审对一审认定的事实依法予以确认。二审另查明，案涉的学平险保险单中载明：住院或重疾门诊医疗保额60000元。住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例为1000元以下（含1000元）部分55%；1000元至5000元（含5000元）部分65%；5000元至10000元（含10000元）部分75%；10000元至30000元（含30000元）部分85%；30000元以上部分95%。本院认为，本案二审争议焦点为：1、徐承诺的医疗费用在新农合报销部分能否在保险金中扣除。2、徐承诺的医疗保险金应当如何计算。关于焦点1，太平洋人寿保险公司上诉称，徐承诺投保的学平险中，附加学生幼儿短期住院医疗保险条款第十五条约定：住院医疗保险属于费用补偿型保险，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险公司应从给付的保险金中扣除。对此，本院认为，案涉的学平险保险单仅载明保险公司的保险责任为住院或重疾门诊医疗保险，保额60000元。并无证据证明该学平险中的住院或重疾门诊医疗保险即是太平洋人寿保险公司所主张的附加学生幼儿短期住院医疗保险，太平洋人寿保险公司也未提供证据证明其已向徐承诺提供附加学生幼儿短期住院医疗保险的保险条款并履行相关提示说明义务，故以附加学生幼儿短期住院医疗保险条款第十五条主张在保险金中扣除徐承诺在新农合处的报销部分缺乏事实依据，其该项上述理由不能成立，不予支持。关于焦点2，案涉的学平险保险单中列明有保险责任分级累进比例表，对该表载明的分级方式和赔付比例徐承诺并无异议。从该表可看出，住院及重疾门诊医疗费用数额共分为五级，每一级都有不同的赔付比例，一审法院以表中10000元至30000元这一分级中85%的比例，计算全部医疗保险金的数额，与合同约定不一致。太平洋人寿保险公司关于一审法院未按保单约定的标准计算医疗保险金错误的上诉理由成立。依据该比例表所列方式计算徐承诺的医疗费用27117.62元所获医疗保险金应为21449.99元（1000*55%+4000*65%+5000*75%+17117.62*85%）。综上，一审法院认定事实基本清楚，但在计算徐承诺的医疗保险金时存在错误，太平洋人寿保险公司的上诉请求部分成立，其应赔付徐承诺的医疗保险金为21449.99元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初3813号民事判决主文第二项；二、变更安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初3813号民事判决主文第一项为中国太平洋人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内一次性支付徐承诺医疗保险金21449.99元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费578元，减半收取239元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担150元，徐承诺负担89元。二审案件受理费618元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 学 军审判员 胡 继 泽审判员 魏 牟 莉二〇一七年五月十五日书记员 梁翔(兼)附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；…… 微信公众号“”