（2017）吉03民终532号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-06-15
案件名称
泰康养老保险股份有限公司吉林分公司与徐宝田人身意外保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省四平市中级人民法院
所属地区
吉林省四平市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
泰康养老保险股份有限公司吉林分公司,徐宝田
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
吉林省四平市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉03民终532号上诉人（原审被告）：泰康养老保险股份有限公司吉林��公司。地址：吉林省长春市人民大街****号宏汇国际广场**层。代表人：王骧武，总经理。委托诉讼代理人：姜辉，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐宝田，男，汉族，1967年2月10日生，现住吉林省四平市铁东区。委托诉讼代理人：孙雪，吉林华圣律师事务所律师。委托诉讼代理人：周俊华，吉林华圣律师事务所律师助理。上诉人泰康养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称：泰康保险公司）因与被上诉人徐宝田人身意外保险合同纠纷一案，不服四平市铁西区人民法院（2016）吉0302民初769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人泰康保险公��的委托诉讼代理人姜辉，被上诉人徐宝田及其委托诉讼代理人孙雪、周俊华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判。事实和理由：1.保险人与投保人约定的伤残评定标准有效。首先它是保险合同的组成部分，属于补充性条款。其次，保险人已对保险合同尽到了明确说明及提示义务。2.一审法院适用《人身损害赔偿解释》错误，因为上诉人与被上诉人均不是该解释中的赔偿义务人及赔偿权利人。徐宝田辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。徐宝田向一审法院起诉请求：1.判令泰康保险公司履行合同义务，支付原告意外伤害所造成的各项损失10万元；2.请求判令泰康保险公司承担原告为主张权利所支付的各项��用。一审法院认定的事实：2015年4月9日，四平市翔宇水泥有限责任公司作为投保人在被告泰康保险公司处为其64名工人投保了泰康团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险，保费为12800元。保险单号码为287616000712，被保险人/受益人以被保险人名单记载的内容为准，原告徐宝田在这64人之列。保险单载明合同生效日期为2015年4月8日至2016年4月7日时止，保险内容为：泰康团体意外伤害责任，A计划，保险额为10万元；泰康附加意外伤害团体医疗责任，A计划，保险额为2万元。备注中注明：190种医保用药100元免赔额，免赔后医保用药按80%比例理赔。投保单上投保单位栏中载明：贵公司人员已经向投保人提供了保险条款，对投保人说明了合同的内容，并就合同中免除贵公司的条款向投保人做了明确说明；投保人已认真阅读并理解了贵公司提供的保险条款以及产品说明书等相关文件。该栏目投保人盖章处加盖了四平市翔宇水泥有限责任公司的公章，并有法人孙国辉的签字。泰康团体意外伤害保险条款2.4保险责任-意外伤残保险金中的内容（即被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附“人身保险伤残评定标准(行业标准)”（见附件1）所述伤残项目，本公司根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”（见附件2）所对应的给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。没有加黑及足以引起投保人注意的标识。2015年7月9日，原告在工作中意外双手被机械绞伤，被送入四平市第一人民医院住院治疗25天，支付医疗费约19000元。被告就此附加医疗赔偿原告13105.50元。2015年10月28日，经吉林天衡司法鉴定所鉴定，原告因左左示指掌指关节活动受限，左手小指缺如，右手小指近侧指关节以下缺如，参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准，被评定为八级伤残。被告泰康保险公司在一审法院组织的听证会上对吉林天衡司法鉴定所参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准作出的八级伤残没有异议，但应当根据行业标准进行评定，并申请依据《人身保险伤残评定标准》对原告伤残进行重新鉴定，经四平市中级人民法院委托吉林东正司法鉴定所鉴定意见为：被鉴定人徐宝田双手外伤致左小指自近侧指间关节以远缺如，右小指自末节基底以远缺如，示指掌指关节活动略受限，参照《人身保险伤残评定标准》(行业标准)7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍之��准，不构成伤残等级。一审法院认为，一、投保人四平市翔宇水泥有限责任公司与被告泰康保险公司签订的泰康团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险合同是合同签订人的真实意思表示，合同内容不违反法律，该合同合法有效，双方均应遵照执行。四平市翔宇水泥有限责任公司按约定交纳了保险费，被告应按照合同承担保险责任。原告作为被保险人，其受到意外伤害后，被告应按合同约定给付原告意外伤害保险金。本案争议的焦点是被告是否应当向原告支付意外伤害保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述法律规定，本案中被告在订立合同时向投保人交付的保险条款中约定的人身保险伤残评定标准属于保险人提供的格式合同中的比例赔付或者给付的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示，否则该条款不产生效力。对于提示的方式，《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险���等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而在本案保险条款中，该伤残评定标准部分与其他非免责条款视觉外观上并无明显区别，即被告并未作出足以引起投保人注意的提示，且被告也未提供证据证实已向本案投保人就保险条款中的伤残评定标准进行了其它提示，故该伤残评定标准对本案原告依法不产生效力，被告依据该条款拒绝理赔的理由不当。二、原告徐宝田系四平市铁东区城东乡非农业居民，现年50周岁。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题解释》第二十五条“伤残赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照诉讼法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农民居民人均纯收入标准，自定残之日起20年计算。”吉林省2015年度城镇居民人均可支配收入为24900.86元×20年×30%(八级伤残系数)=149405.16元。因原告徐宝田意外伤害保险金最高限额为10万元，故原告请求被告给付10万元意外伤害保险金符合法律规定，本院予以支持。判决：被告泰康养老保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后十日内给付原告徐宝田意外伤害保险金10万元。案件受理费2300元，由被告泰康养老保险股份有限公司吉林分公司负担。本院二审中，当事人未提交新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，徐宝田因工致伤，其参照《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定合理，鉴定结论为构成八级伤残。在本案一审中，经上诉人申请并参照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》对徐宝田伤情进行鉴定，结论为徐宝田不构成伤残。以上两种标准进行比较，《人身保险伤残评定标准》相较《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》明显更为严格，由此产生的后果是减轻了泰康保险公司的责任。一审法院认定保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准》的内容，属于免责条款正确。现因该约定未书写在保险合同免责条款项下，且该约定是以普通字体出现，并不能引起投保人的足够注意，同时，在上诉人未能举证证明就该约定向投保人进行了充分的告知、解释、说明义务的情况下，该约定不能对投保人及被保险人产生法律效力。另，一审法院适用《最高人民法院》，其目的是为了计算徐宝田的伤残赔偿金，而非确定泰康保险公司为侵权责任主体，泰康保险公司的该项上诉理由���对一审法院适用法律的曲解，明显不能成立,本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求及理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国》民事诉讼法第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 王月光审判员 田 峰审判员 赵文涛二〇一七年五月十五日书记员 贾红玲 来自