（2017）豫1202民初2068号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-07-03
案件名称
郑某某与中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
三门峡市湖滨区人民法院
所属地区
三门峡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑某某,中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百六十二条
全文
河南省三门峡市湖滨区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1202民初2068号原告:郑某某，女，1972年9月13日出生，汉族，住河南省三门峡市湖滨区。委托诉讼代理人：秦某某，男，1973年5月26日出生，汉族，住河南省陕县。代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司。住所地：三门峡市崤山路中段北侧**号。负责人：孙鸿雁，该分公司经理。委托诉讼代理人：邓荣艳，河南永兴律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告郑某某与被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司（中国人寿三门峡分公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员马建波适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告郑某某及其委托诉讼代理人秦某某、被告中国人寿三门峡分公司的委托代理人邓荣艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑某某诉称：2012年5月15日，原告与被告同时签订了《国寿康宁终身重大疾病保险》及《国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险》、《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》等合同,并连续交纳保险费至今。2015年11月，原告向被告提交医疗费票据申请保险理赔，被告未按照保险合同约定赔付比例对原告理赔。请求依法判令被告支付原告保险金2275.20元。被告中国人寿三门峡分公司辩称：投保情况属实，愿意对符合保险合同约定的项目予以理赔。经审理查明：2012年5月15日，郑某某在中国人寿三门峡分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险（下称：险种1）及国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（下称：险种2）、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（下称：险种3），中国人寿三门峡分公司向郑某某出具了个人保险投保单及保险合同。关于险种2主要内容如下：险种名称：国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额：2000元，标准保险费：8元，保险期间：1年；关于险种3主要内容如下：险种名称：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额：5000元，标准保险费：140元，保险期间：1年。上述险种2、3保险费交费方式均为年交。个人保险投保单备注栏注明：“门急诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%，住院医疗保险金给付的免赔金额为0元，给付比例为95%，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%”。合同签订后，郑某某按照合同约定交纳了2015年5月16日至2016年5月15日保险年度的保险费，郑某某保险期限内发生的门诊诊疗费用票据共计2299.06元，另有未经理赔的本院（2015）湖民小字00761号民事判决确认的2015年5月20日门诊医疗费244.30元。以上共计2543.36元。本院认为：原告郑某某2012年与中国人寿三门峡分公司签订的国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险单和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险单，均系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。保单明确约定国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险的保险金额为每年2000元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险金额为每年5000元，该两份保单的保险期间为1年，合同生效日为2012年5月16日，保险到期后，郑某某续交保费，再次购买上述两份保险，双方之间建立新的保险合同关系，因双方未签订新的保单，故沿用原保险合同约定。庭审查明郑某某已经足额交纳2015年5月16日至2016年5月15日承保期间的保费，被告中国人寿三门峡分公司应该按合同约定履行赔付义务。原告郑某某在2015年5月16日至2016年5月15日保险期限内共支出诊疗费用共计2543.36元，按照合同约定90%的赔付比例，为2289.02元，故原告郑某某要求被告中国人寿三门峡分公司支付保险金2275.20元，未超出保险限额及双方合同约定赔付比例，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内支付原告郑某某2275.20元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司负担。本判决为终审判决。审判员 马建波二〇一七年五月十五日书记员 张玉双 更多数据：